保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表.docVIP

受理时间：受理编号：

《保健食品经营公司卫生许可证》

到期换证申请表

*公司名称

*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售

*所属行政区

*联系人

*固定电话

*移动电话

传真

*联系地址

*邮政编码

电子邮箱

申请人/单位：

填写日期：年月日

惠州市食品药品监督管理局制

填写说明

一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。

二、标有“*”的项目为必填项目。

三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。

四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

五、申请人提交的文献、证件应当整洁，不得涂改。

六、封面的“申请人/单位”栏上须署名或加盖单位公章。

七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

八、申请人应保证所提交文献、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。

九、表四规定的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事指南下载区下载。

十、上报材料一式一份。

表一：申请人提交材料目录

（请在所提交材料前的□内打√）

序号

文献名称

1

□《保健食品经营公司基本情况表》（填写表二）

2

□法定代表人（或公司负责人）的资格证明（填写表三）

3

□连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁公司总部提交）

4

□公司对卫生管理人员的任命文献（由公司自拟；连锁总部可对各门店统一任命）

5

经营人员的健康证明文献复印件（县级以上医疗卫生机构的体检记

录或健康证明）

6

□经营场合、仓库平面图（含区划图）（由公司自拟）

7

经营场合、仓库的产权证明文献或《房屋租赁协议》复印件

8

□保健食品卫生和质量管理制度（参考表四）

9

□公司拟经营的保健食品品种登记表（填写表五）

10

□公司拟经营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取）

11

□工商行政管理部门出具的公司名称证明文献复印件（如：《营业执

照》、《名称预先核准告知书》等）

12

□已取得《药品经营许可证》或《食品卫生许可证》的公司，提供该许可证的复印件

13

□《保健食品经营公司卫生许可证》原件

14

□授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）

表二：

保健食品经营公司基本情况表

公司名称

注册地址

邮政编码

经营地址

邮政编码

法定代表人

公司负责人

拟经营类型

□批发□连锁总部□连锁门店□零售

经营场合面积

营业用面积平方米；周转仓用面积平方米。

设施设备目录

序号

名称

数量

序号

名称

数量

经营人员情况

总数：人

序号

姓名

职务或岗位

学历

职称

注：公司的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。

表三：

法定代表人（或负责人）的资格证明

姓名：

身份证号：

现居住地址：

职称：

学历：

专业：

工作简历：

备注：（可粘贴身份证等复印件）

表四：

保健食品卫生和质量管理制度目录：

一、保健食品质量管理制度

二、经营场合卫生管理制度

三、仓库卫生管理制度

四、人员健康管理制度

五、人员培训制度

六、保健食品采购、贮存、销售、售后服务制度

七、公司负责人、卫生管理员、购销员岗位职责

表五：公司拟经营的保健食品品种登记表

填表时间：200年月日

序号

批准文号

产品名称

保健功能

生产厂商

进货渠道

1

2

3

4

5

备注：如品种数量超过5种请自行加页，或发送邮件至或用软盘（优盘）报