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重度急性胰腺炎

病例摘要

患者男，43岁。因“腹痛、腹胀62小时”入院。患者62小时前饮酒后出现中上腹持续性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解，就诊于急诊。既往有高三酰甘油血症病史。查体：体温38.7℃，呼吸频率36次/分，心率144次/分，血压149/92mmHg。神志清楚，但间断躁动；皮肤、巩膜无黄染；双肺未发现明显异常；腹膨隆，上腹部压痛、反跳痛和肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音弱。血常规：WBC14.3×10?9?/L，中性粒细胞百分比86.8%，HCT47.1%，PLT100×10?9?/L；血清生化：ALT82.1U/L，AST97.5U/L，TBIL33.2μmol/L，DBIL12.6μmol/L，TP47.9g/L，ALB26.6g/L，BUN10.2mmol/L，Cr195μmol/L，三酰甘油28.2mmol/L，血糖8.8mmol/L，淀粉酶1318U/L；血清脂肪酶2000U/L；尿淀粉酶1716U/L；凝血功能：PTA72%，PT15.3秒，INR1.25，APTT38.6秒，TT13.5秒，FIB6.5g/L。腹部超声：肝脏与胆囊未见异常，胆总管直径：0.6cm，胰腺显示不清，腹腔少量积液。腹部增强CT见图2-11-1。腹水穿刺：红褐色混浊液。血气分析（Venturi面罩吸氧，FiO?2?：40%）：pH7.30，PaO?2?62mmHg，PaCO?2?28mmHg，BE-6.2mmol/L，HC??17.6mmol/L，血乳酸2.5mmol/L。

图2-11-1腹部增强CT

注：A，急性胰周液体聚积；B，胰腺实质坏死

【问题1】?患者的主要诊断是什么？是否需要处理病因？

根据临床表现、实验室检查以及腹部CT和超声检查结果，患者可诊断为急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）。AP是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能障碍或衰竭的疾病。大多数患者的病程呈自限性，20%～30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%～10%。注意：AP的发病时间以腹痛开始为起点，而不是以入院时间计算发病时间。

思路1：?中年男性，长期伴有高三酰甘油血症，饮酒后出现急性上腹部持续性疼痛，应高度怀疑AP。

知识点

急性胰腺炎的诊断标准

符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP：①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少达到3倍正常上限值；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

思路2：?早期明确并祛除AP的病因非常重要，以防AP进展与复发。

知识点

AP的常见病因及其处理

常见病因包括胆石症、高三酰甘油血症和饮酒。当血清三酰甘油≥11.3mmol/L时，临床极易发生AP。胆源性胰腺炎是我国AP的主要病因，对于怀疑或已经证实的胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是轻度AP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。在胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除术，以防AP复发。高三酰甘油血症者应采取降脂治疗。

经临床、生化与影像学等检查不能确定病因者称为特发性AP。

【问题2】?患者可以诊断为坏死性胰腺炎吗？

AP分为两型：间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。大多数AP患者由于胰腺炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，间质水肿性胰腺炎通常在一周内恢复。5%～10%的AP患者发展为胰腺实质坏死，或者同时存在胰周组织的坏死。胰腺从水肿到坏死的演进过程通常需要几天时间，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周组织的坏死程度，起病1周之后的增强CT更有诊断价值。根据腹部增强CT（见图2-11-1），患者可诊断为坏死性胰腺炎。

思路：?与间质水肿性胰腺炎比较，AP患者仅出现胰周坏死就会增加外科干预率。因此，识别患者是否存在胰腺坏死具有较为重要的临床意义。

知识点

胰腺坏死的识别

腹部增强CT可识别胰腺坏死区域。间质水肿性胰腺炎表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液；胰腺实质坏死区域表现为无增强区域。

【问题3】?重度急性胰腺炎的诊断标准与诊断流程如何？

根据国际AP专题研讨会2012年在亚特兰大最新修订的AP分级和分类系统，AP分为轻度、中度和重度急性胰腺炎。轻度急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；中度急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内可自行恢复），