医师定期考核表.docx

医师定期考核表

（一般程序）

考核年度

姓名

性别

出生年月

学历

毕业学校

相

工作单位

参加工作时间

片

医师资格

取得时间

证书编码

医师执业

取得时间

证书编码

执业情况

在职/返聘

执业经历

执业范围

医

良好

受到的表彰、奖励

师

行为

完成的政府指令性任务

行

记录

取得的科研技术成果

为

不良

违反医疗卫生管理法规和诊疗

记

行为

规范受到行政处罚、处分情况

录

记录

发生医疗事故情况

工

完成工作数量：

合格□

不合格

□

作

完成工作数量：

合格□

不合格

□

成

完志政府指令性工作情况

合格□

不合格

□

绩

执业机构评定意见：

合格□

不合格

□

评

执业机构盖章

年

月

日

定

考核机构

复核意见

同意□

不同意

□

执业机构评定意见合格□

不合格

□

职业

道德

执业机构盖章年

月

日

考

评定

考核机构复核意见

同意□

不同意

□

核

业

□有关法律、法规、专业知识以及

意

务

专业技术操作的考核或考试

见

水

□对其本人书写的医学文书检查

平

□患者评价和同行评议

测

□省级卫厅行政部门规定的其他形式

定

结论合格□

不合格□

考核机构盖章

年

月

日

考核结论：

考核

合格□

不合格□

结果

考核机构盖章

年

月

日

备注

注：1.在选定的□内打“√”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要的说明的记入备注栏。

附件2：

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院中医类别

医师定期考核（中医药特色部分）

考核年度：

姓名

性别

出生年月

年月

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

级别

□执业医师

□执业助理医师

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业范围

考

核

意

见

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

1．中医特色指标考核

辨证论治优良率合格□不合格□

中成药辨证使用率合格□不合格□

中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□

非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□

2．中医病历质量考核合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

中医诊疗行为规范考核合格□不合格□

中医言语仪表规范考核合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

业

务

水

平

测

评

1.继续教育考核合格□不合格□

2.法律法规考核合格□不合格□

3.基础知识考核

中医基础理论考核合