医院第四季度院感监测信息及分析.docx

医院第四季度院感监测信息及分析

（一）医院感染病例监测：本季度回顾性调查出院病例1572例，医院感染病例1例，医院感染率0.06%，医院感染漏报病例0例，医院感染漏报率0，1例医院感染病例感染部位分布：

感染部位

泌尿道

下呼吸道

胃肠道

腹腔内感染

切口部位

其他

感染例数

0

1

0

0

0

0

感染率（%）

0

0.06

0

0

0

0

（二）消毒药械及环境卫生学监测：四季度对医院感染重点高危科室随机采样65份，合格63份，不合格4份，合格率96.9%。

环境卫生学监测：

项目

监测数（份）

合格（份）

合格率(%)

空气

6

6

100

物体表面

13

13

100

医护手

9

9

100

消毒药械监测：

项目

监测数（份）

合格（份）

合格率（%）

无菌物品

9

7

77.8

消毒液

28

28

100

附表以下附表列出的是各项监测不合格科室情况，其余未列出的科室相关监测项目均合格。

附表1无菌物品采样监测不合格情况

序号

科别

对象

检验值(cfu/m2)

1

急诊科

换药碗

6(cfu/m2)

2

妇产科

泡筒

6(cfu/m2

3

综合科

换药碗

8(cfu/m2)

（三）院感检查情况：

一、急诊科

1、换药室戊二醛泡盘内医疗器械轴节未全部打开。

2、冰箱内放有私人物品茶叶。

3、开启的棉签已超过上面记录的二十四小时。

4、抽考一名护士换药室消毒隔离制度，回答熟悉、连贯。

二、胃镜室

1、操作室的三氧消毒机上布满灰尘，未及时清洁。

2、操作室地面上有血迹，未及时清洁。

3、抽考一名医生手卫生、洗手指征，回答完整。

三、口腔科

1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。

2、院感科内学习笔记，十一月份不完整。

3、三氧消毒记录本中十二月份的记录不完整。

4、抽考一名医生标准预防，回答不完整，只回答出其中三条。

四、妇产病区

1、泡盘内医疗器械轴节未全部打开。

2、医疗废物登记中十月份记录不完整。

3、治疗室内治疗台上有私人物品水杯。

4、抽考一名护士妇检室消毒隔离制度回答不完整，只回答出其中四条。

五、检验科

1、各项规章制度、标准、职责文书中制度不完整。

2、未做到“一人一带”，止血带数与抽血人数不相符。

3、紫外线灯管每星期用95％酒精棉球擦拭消毒，无记录。

4、抽考一名医生发生职业暴露处理措施，回答完整。

六、综合病区

1、抽查一名护士给病人输液操作后未执行手卫生。

2、医疗废物分类存在混放，其中损伤性废物中混放外包装袋。

3、抽考一名护士六步洗手法，回答熟悉、连贯。

七、眼科

1、抽查换药操作时护士未戴口罩。

2、医疗废物中存在混放，其中利器盒中混放有棉签。

3、抽考一名护士六步洗手法、洗手指征，回答熟悉。

八、康复科

1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。

2、医生给患者换药时未戴口罩。

3、紫外线灯管每星期用95％酒精棉球擦拭消毒，无记录。

4、抽考一名护士洗手指征，回答熟悉。

九、耳鼻喉科

1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。

2、院感科内学习笔记，十二月份欠缺。

3、医疗废物登记本中十月份记录不完整。

4、泡盘内医疗器械轴节未打开，重跌放置，未全部浸泡。

5、抽考一名医生职业暴露处理措施，回答不完整，只回答出其中四条。

十、手术室

1、各项规章制度、标准、职责文书齐全，院感科内学习笔记，十二月份欠缺。

2、紫外线灯管每星期用95％酒精棉球擦拭消毒，无记录。

3、抽考一名护士标准预防，回答不完整，只回答其中四条。

十一、供应室

1、抽查灭菌包包装体积、重量超标。

2、消毒灭菌后无菌包追溯灭菌效果，记录不完整。

3、抽考一名护士六步洗手法、洗手指征，回答熟悉

二、分析

(一)医院感染病例监测：四季度医院感染发生率为0.06%，医院感染漏报率0，说明二季度临床医务人员医院感染预防与控制措施得力。

（二）消毒药械及环境卫生学监测：四季度抽查不合格项目主要是无菌物品细菌学抽检合格率不理想，监测结果不合格已及时反馈到所在科室，督促查找原因，落实改进措施。

（三）感染控制检查情况中，临床科室管理排列前五名的是：

综合病区94分、检验科93分、手术室92分、康复科92分、妇产病区92分，每个科室扣分的共同问题：手卫生操作不规范。

三、感染风险

1、手卫生操作不规范—导致交叉感染

科室医护人员的手卫生操作不规范，洗手不彻底，洗手程序不规范、时间不充足、擦手巾灭菌后管理不妥，可导致医院内交叉感染的风险，所以科室把住手卫生质量关，提高手卫生执行质量，可直接降低医院感染率。

四、医院感染率及变化趋势、预警

1、四季度医院感染病例1例，医院感染率0.06%，1例医院感染病例感染部位分