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重症患者的营养代谢支持

早期、经胃肠道途径提供机体需要的能量与蛋白质是实现重症患者理想营养支持的基础及应掌握的原则。大量临床实践证实：早期（20～48小时）比延迟的营养供给、经胃肠道途径比静脉途径的营养供给更益于获得理想的营养支持治疗效果，也由此影响重症患者的预后。基于对患者及病情的认识，在重症营养支持的大原则下，体现患病个体对能量与营养需要的特点。也就是说在临床实践中既要有实施的计划与方案，又要随病情的改变对具体治疗措施进行调整，这是任何情况下实现安全、有效及理想治疗效果的保障。在每位重症患者的营养支持中，既要根据共识原则，又需要兼顾具体的情况进行选择，如患者的基础营养状态、近期摄食情况、并存疾病（如肝肾功能障碍）与代谢状态（高血糖、高血脂等）、此次所患疾病及其严重程度、营养供给量的需求以及对提供营养支持的耐受性与代谢反应、器官功能状态对其营养补充的限制以及预期达到的目标等。鉴于重症患者病情复杂多变，还需要加强监测，及时调整，从而才可实现预期的理想的目标。

第一节肠内营养支持

病例摘要

患者男，29岁，身高175cm，体重88kg。因“高处坠落致头部受伤伴意识障碍10小时”就诊。

查体：体温37℃，心率145次/分，律齐，窦性。血压89/39mmHg，呼吸频率24～28次/分，左侧瞳孔5mm，光反射未引出，右侧瞳孔3mm。刺痛睁眼，只能发音，刺痛屈曲，中枢神经系统评分（GCS）：7分，颈抵抗（+）。病理反射未引出，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音。腹软，未触及肌卫，腹平略凹。

CT示：左额叶及颞叶脑挫伤，伴硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，左眶内各壁多发骨折，右眶内骨折。胸腹部未见其他明显异常；肋骨骨折，双肺野清晰。肝脾肾形态正常，未见腹腔游离气体。

诊断：急性重型开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，硬膜下出血，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面多发骨折，颅底骨折，左眼外伤。

辅助检查：

血气分析：pH7.34，FiO?2?40%，PaO?2?147mmHg，PaO?2?/FiO?2?367，PaCO?2?38.5mmHg，LAC2.1mmol/L。

血常规：WBC17.15×10?9?/L，NEU%86.91%，Hb55g/L，HCT16.8%，PLT172×10?9?/L。

肝肾功能正常。

代谢指标：血糖12.2mmol/L（220mg/dl）。

电解质：K?＋?4.72mmol/L，Na?＋?142mmol/L，Cl?-?117.8mmol/L，Ca?2＋?1.92mmol/L。

治疗：

1.术后收入ICU后即行经口气管插管，机械通气，模式：压力支持（pressuresupportventilation，PSV）。

2.心电、血压等生理多功能监测。

3.输液，纠正低血压，维持水电解质平衡。

4.甘露醇脱水。

5.镇痛镇静等治疗。

【问题】?诊断明确，根据病情特点，患者在目前给予的颅脑损伤处理后，是否需要考虑给予营养支持？何时开始？

严重打击后的代谢改变导致能量消耗与蛋白质分解增加，营养不良迅速出现，并成为影响重症患者预后的独立风险；合理的营养支持能够帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解与负氮平衡状态，改善患者预后。

思路1：?研究显示，具有营养风险的患者才能够从积极的营养支持治疗中获益。因此，应该对每个患者进行营养风险的评估，确定是否存在营养不良高风险的基础疾病与临床情况，由此明确能否从积极的营养治疗中获益。

此患者损伤严重，伤后病情仍较危重，需要器官支持治疗，具有营养支持的指征，并应及早开始。考虑：①近期内（3～7天）不能通过经口摄食满足机体代谢与营养的需要；②病情较重，虽然既往体健，但此次严重打击下需在ICU接受循环、呼吸等生命与器官功能支持治疗，而营养支持是综合治疗的一个不可缺少的方面。

知识点

重症患者营养风险评估

1.此次病前已经存在营养状况下降或营养不良，了解近期摄食情况与个人史。

2.评估病情的严重程度疾病的严重度决定了其是否需要进行营养支持及营养支持的合适时机。研究表明，重症患者相对于轻症患者来说，前者从早期有效的营养支持中获益更多。

3.评估是否存在特定的并存异常，如高血糖，肝肾、胃肠道功能障碍等。

4.年龄与BMI年龄是一项独立的预后风险因素，老年患者出现营养不良更早。BMI不同决定营养供给量也不同，BMI35应采取“允许性低热量”的营养支持策略。

思路2：?重症患者常并存多个病理生理异常，在实施营养支持计划前需要考虑患者的特定并存症，首先处理危及生命的病理生理紊乱，也要注意控制应激导致的严重高血糖。

1.此患者首先需要尽快纠正低血压与组织低灌注，血乳酸水平应不高于2.0mmol/L，尤其是选择早期肠内营养方式的患者。肠内营养时内脏血流量增加40%～60%。一项有关心脏病患者的研究显示，手术后早期给予肠内