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踝关节及足部的手术

第一节

踝、足部的局部解剖及手术入路

踝关节周围的肌腱均易触及，足背屈时，可以清楚地触到趾长伸肌腱和??长伸肌腱；跖屈

一、踝部的局部解剖

（一）体表标志

内、外踝是踝关节的骨性标志，并且关节的稳定性也依赖于它们。内踝呈球茎状，位于胫骨远端内侧面的皮下，外踝位于腓骨远端的皮下，均易摸到。内踝相对短且靠前，在关节活动范围内，内踝保持与距骨的内侧面相接触。在内踝下一指宽处，如向下按，可触及跟骨的载距突，其位置与外踝同一平面。时，可以触到跟腱；背屈并内翻时，可以触到胫骨前肌腱；而在跖屈内翻时，可以触到胫骨后肌腱，即在内踝的直后方。在外踝后面，可以触到腓骨长、短肌腱，在距外踝前下方2.5cm处，彼此以小的跟骨滑车突分开，腓骨短肌腱位于它的前方，腓骨长肌腱则位于它的后方，这些肌腱不但可以触到，而且可以直接看出。

在外踝之前与第3腓骨肌之外侧，内踝与胫骨前肌腱之间均有一凹陷，正相当于距小腿关节的平面。关节周围肿胀时，此凹陷即消失。在内踝与跟腱之间的中点，可以触到胫后动脉的搏动。在踝关节平面稍下，在拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间可触到足背动脉的搏动。

（二）踝部的关节

踝部是由胫腓骨远端及后足跗骨构成。踝关节线可以在外踝尖端2.5cm处横向划定。

胫骨远端扩大，内侧面向下，形成一个坚强的钝锥状突，成为内踝；外侧面有一腓骨切迹，其粗糙的凹面有韧带附着，与腓骨远端相关节，腓骨远端向下形成外踝。胫骨远端之后，另有一骨突名后踝。距骨是构成踝关节的一部分，分为三部分，即体、颈、头。体的上部称为滑车，中间凹进，两边突出成鞍形，前宽后窄。

距骨位于内、外、后三踝所组成的踝穴内。内侧的半月形关节面与内踝关节面相关节，外侧的三角形关节面与外踝相关节。踝关节的外形使踝穴向外侧成15°，在背伸运动时，距骨最宽的部分位于踝穴内（前部分），这就使踝穴增宽；在跖屈运动时，踝穴变小，以便适应距骨的最窄部分。因此踝部骨折必须准确复位，并且使内、外踝恢复正常的生理斜度以适应距骨体前下宽、后上窄的特点。

距骨体的下部有三个关节面，与跟骨相应的关节面相接，距骨头圆隆，与足舟骨相接。足的内、外翻实际是距舟、距跟、跟骰三关节发生变化，这种缓冲作用可大大减小踝关节的损伤机会。

（三）踝部的支持带及周围韧带

1.胫腓连接?内部无关节软骨，大部分粗糙，附以强有力的韧带维持踝关节稳定。

（1?）胫腓前韧带（外踝前韧带）?为一坚韧的三角形韧带，由胫骨远端的边缘向下外，附着于外踝的前面。

（2?）胫腓后韧带（外踝后韧带）?与外踝前韧带位置相当，纤维斜形，其下部纤维与内、外踝关节面合成一腔，使接受距骨的窝加深，以容纳距骨。

（3?）骨间韧带?为短而结实的纤维，实际上为骨间膜的向下延长部，使胫腓骨远端紧紧连于一起，以加强腓骨的稳定性。

（4?）胫腓横韧带?紧连胫腓骨远端，加深胫腓骨远端形成的榫眼，可以防止胫腓骨在距骨上向前脱位，同时增加踝关节的灵活性。

2.支持带?在踝关节的前侧、内侧、外侧，深筋膜均加厚，形成支持带，以保护其下经过的肌腱、血管与神经。

（1）前侧伸肌上支持带为一宽带，位于踝关节的上方，由胫骨前缘张至腓骨前缘，内侧辟为一管，下经过胫骨前肌腱，其他伸肌腱及胫前动脉、腓深神经均行经其下（图15-1）。

图15-1踝关节和足部前侧的浅层结构

（2?）前侧伸肌下支持带?位于踝关节远侧，可作X或Y形。Y形在外侧附着于跟骨前部的上面，近侧附着于内踝的前面，远侧经足的内侧与足底腱膜相续。伸肌下支持带向深面发出纤维隔，形成骨纤维管，以通过各伸肌腱，使其约束于踝前。

（3?）外侧支持带?腓骨肌位于外踝后的腱沟内，腓骨肌支持带张过外踝至跟骨，分为上、下两带，分别约束腓骨长、短肌于外踝和跟骨外侧面（图15-2）。

图15-2踝关节外侧的浅层结构

（4?）内侧屈肌支持带?横过跟骨内侧面与内踝后下方的间隙，其筋膜增厚部和跟骨内侧面形成骨性纤维性管--踝管，有由小腿经内踝后方至足底的屈肌腱、胫后血管、胫神经在其中通过（图15-3）。

图15-3踝关节内侧的浅层结构

3.韧带?踝关节关节囊前后松弛，相当于踝关节的前后侧韧带，甚薄，这样的构造便于跖屈、背伸动作。而两侧紧张，附于关节软骨的周围，内侧由三角韧带加强，与膝关节的内侧副韧带相似，外侧为距腓前、后韧带加强。跟腓韧带如同膝关节的外侧副韧带，位于关节囊之外。

内侧韧带（三角韧带）：三角韧带系踝关节韧带中最坚强者，在足内、外旋时，纤维彼此连成一片，其前部纤维常易损伤。除前部纤维损伤外，此韧带的损伤一般伴有全部或部分内踝尖的分离。

外侧副韧带：不如三角韧带坚强，原因是外踝较长，分为前、中、后三束。中束松弛，可引起踝关节的过度活动。过度内翻时，可引起此韧带的破裂，关节可发生脱位，因此修补此韧带甚为重要。

（四）踝部的血管、神经及肌腱

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