类风湿关节炎慢病管理专家指导建议2023.pdf

类风湿关节炎慢病管理专家指导建议2023

类风湿关节炎(RA)是一种慢性、全身性自身免疫病,主要累及关节滑膜、

软骨和骨质，长期慢性炎症会导致骨质破坏和关节畸形，甚至残疾，此外

亦可能并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。据我国RA直

患者致残率高，病程5~10年的致残率为43.48?0年以上完全残疾率

家庭和社会均造成了严重影响。

为此，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组

倡议，为RA患者提供全面、连续、主动的管理，从而建立促进健康、延

缓疾病进程及降低伤残率、减少医疗费用的一种科学管理模式。建立科学

的慢病防治体系，进行切实有效的慢病管理对维持RA的持续”达标”极为

重要。但我国的RA慢病管理尚处于起步阶段，缺乏政策性的指导意见，

为此专家组在广泛征求意见的基础上，结合RA的疾病特点，提出了一种

全面、连续、主动的科学管理模式，制订了本建议，该建议涉及RA不同

管理阶段的10个关键问题，针对每个关键问题提出1~2条专家建议，涵

盖RA的筛查、诊断、达标治疗、随访、患者教育与患者自我管理、分级

诊疗、互联网慢病管理等内容。旨在树立RA慢病管理观念，加深患者、

家庭、医务人员和行政管理人员对RA的认识与理解，推动相应慢病管理

体系建设，改善患者的就医状况，提高诊疗效果，优化诊疗资源的分配，

减少社会、家庭及患者的医疗负担。

检索RA领域已发表的指南、系统评价和研究论文等，充分征集15位专

家的意见，结合专家临床经验和我国RA诊疗现状，经过遴选，聚焦目前

最重要且能解决的问题。采用Delphi的调查方法，经15位专家投票，形

成10个问题，16条建议。

一、RA高风险人群的筛查与预防

建议1:关注RA的临床前阶段，早期识别具有RA风险的人群

RA的发生发展是一个多重打击的过程，打击越多，发病风险越高。确诊

RA前，人体可能会经历RA相关的遗传风险因素(家族史、易感基因等)

RA相关的环境风险因素(吸烟、生活行为方式等)、RA相关的系统性自

身免疫阶段、无临床关节炎症状阶段、未分化关节炎等阶段。

研究表明，具有RA家族史者，其RA的发生风险较一般人群高3~9倍。

目前已确定了多个遗传易感基因。将遗传易感基因、吸烟和其他环境风险

因素纳入基于一级亲属的预测模型，结果显示，该模型的筛查效果并不明

显。由于自身抗体较少发生于一般人群中，用于筛查成本较高，且有40%

的RA患者在临床关节炎发作时自身抗体检测结果阴性。因此，未来需开

发高质量、价廉、预测价值更高的检测方法。

欧洲抗风湿病联盟(EULAR)工作组将具有RA风险的人群分为无症状人

群、无临床关节炎症状人群、早期临床关节炎人群三大类，并提出了每类

人群相应的核心风险因素(表1)。不同风险因素与不同人群相关。EULAR

工作组还设定了一组临床特征，定义为“临床疑似关节痛”(clinically

征，概括了RA前期的特征性症状及体征，可帮助医务工作者识别具有RA

风险的人群。CSA包括7个指标：(1)近期出现的关节症状(持续时间

症状较重；(5)直系亲属患有RA;(6)握拳困难；(7)掌指关节压痛。

出现≥3个指标提示具有发生RA风险的关节痛，出现≥4个指标提示具有

RA高特异性的关节痛。

形成的针对具有RA风险个体的症状(SPARRA)的评估问卷，包括13项

相关症状(包括关节及关节外症状)及症状发生的部位、持续时间和严重

程度等。

建议2:强化风险因素控制，减少RA发生风险

预防的首要原则是降低疾病发生风险。RA的一级预防是避免个体从无症

状阶段发展为RA相关系统性自身免疫阶段的干预措施，包括调整生活方

式，改善RA相关的危险因素(如吸烟、高体重指数、饮食结构、牙周炎

等)。RA的二级预防，重点关注RA相关自身抗体、影像学检出的CSA和

/或亚临床滑膜炎的人群。某些药物只能延缓症状和体征的出现，但不能避

免疾病发作。

二、RA的诊断

建议3:针对存在CSA临床表现的患者，建议转诊至风湿免疫科专科进行

确诊

RA诊断的主要临床表现包括关节痛、肿胀和晨僵等。EULAR工作组提出

的CSA概念有助于早期识别具有RA风险的患者。县级及以下医院的基层

医生须建立RA的概念，掌握RA常见临床表现，发现关节炎/疑似RA患

者，建议转诊至风湿免疫科专科进一步明确诊断。研究表明，风湿免疫科

医生可准确识别具有RA风险的关节痛患者及其他关节症状的患者(OR

值为55),准确性达93??

及