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2023新版药肝指南到临床实践：胆汁淤积型DILI的诊疗

药物性肝损伤(DILI)是重要的药物不良反应，严重者可导致

急性肝衰竭甚至死亡，尤其是合并基础慢性肝病人群。据相关

统计，我国DILI发病率位居全球第一(年发生率≥23.80/10

万),且呈逐年上升趋势，因此更应重视DILI的临床监测。《国

际肝病》特此总结相关研究进展及指南共识更新，供读者学习

参考。

01胆汁淤积型DILI慢性化风险高，需及时识别和干预

近年来，DILI已成为全球急性肝衰竭的主要病因，且其占比正

慢性肝损伤，而10??患者因DILI而死亡或需要肝移植[2]。

此外，DILI还会影响原有疾病的治疗效果。有研究表明，DILI

与肿瘤化疗患者中位生存期缩短有关，是淋巴瘤预后不良的预

测指标[3,4]。

由于缺乏特异诊断标志物等原因,目前DILI的诊断仍十分困难，

主要基于详细病史采集、临床症状和体征、血清生物化学、影

像学和组织学等进行排他性诊断。对于疑似急性DIIL,临床可

值/ALP的正常值上限)]来快速判断：R≤2者为胆汁淤积型，

R≥5者为肝细胞损伤型，2R5者为混合型[5]。

值得注意的是，胆汁淤积型DILI的慢性化或延迟恢复的风险

更高，可能需要更长的时间恢复[6.7],而胆汁淤积型DILI是临

床较为常见的肝损伤类型，胆汁淤积型和混合型DILI的发生率

高达50??右，因此需引起临床重视，做到及时识别和干预。

那么哪些人群更易发生DILI呢?既往认为有基础肝脏疾病的

患者往往更容易发生肝损伤，且患者胆汁淤积的发生率也会比

较高。传统中药和(或)草药、膳食补充剂(HDS)、抗结核

药物、抗肿瘤药物和免疫调节剂是引起我国DILI的最常见药

物[8],也往往更易造成患者的胆汁淤积。因此需加强这部分人

群的DILI监测。

此外，相关数据表明抗肿瘤药物所致肝损伤可能被低估，无论

是传统的化疗药物，大分子或小分子靶向药物，还是近年来备

受关注的免疫检查点抑制剂(ICI),都可导致肝损伤，因此需

格外关注抗肿瘤治疗中的肝损伤信号。

02及时停用可疑用药，合理选择肝损伤治疗药物

关于DILI的治疗，我国DILI指南创新性地提出了三大目标：

①促进肝损伤尽早恢复；②防止肝损伤的重症化或慢性化，避

免急性肝衰竭或慢性DILI甚至肝硬化等终点事件的发生,最终

降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；③减少DILI事件对

原发疾病治疗的影响[9]。

及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，

是针对肝损伤病因的最主要措施，也是DILI的最基本治疗原

则。临床实践中可参考美国食品药品监督管理局(FDA)药物

临床试验中的停药标准。此外，除给予必要的对症支持治疗外，

还应结合目前的循证医学证据，合理选择治疗药物。

我国临床上治疗肝损伤的药物种类较多，总体可归为两大类：

为主。对于以ALP升高为主的胆汁淤积型DILI,尤其是严重或

恢复缓慢的胆汁淤积型或混合型DILI,我国指南推荐S-腺苷蛋

氨酸(SAMe)用于降低ALP水平；不推荐2种或以上均以降

低ALT为主的药物联合应用[9],详见图1。

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