护理查房蛛网膜下腔出血护理查房.pptxVIP

蛛网膜下腔出血护理查房健康教育护理问题病史简介治疗方式疾病介绍查房内容护理PIO相关知识病史简介床号：24姓名：性别：男年龄：82岁入院时间：2023年5月11日09：02：00转入科时间：2023年5月16日11：28：00供史者：家属代主诉：车祸外伤致意识模糊3小时余诊断：创伤性蛛网膜下腔出血颧骨骨折腔隙性脑梗死吸入性肺炎专科检查入科生命体征：T：36.8℃P：60次/分R：20次/分Bp：97/60mmHg专科情况：查体合作，神志清楚，精神萎。GCS15分（E4V5M6),头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0cm，对光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，四肢肌力肌张力正常，脑膜刺激征阴性，生理反射正常，病理反射未引出。病例汇报05-11（入院当天）：按ICU护理常规，特级护理。查体：T：36.8℃，P：75次/分，R：12次/分，BP：114/65mmHg,意识模糊,GCS评分E4V5M5=14分，双侧瞳孔等大，双侧瞳孔2.0mm,对光反射灵敏。患者呼吸弱、血氧饱和度持续下降，患者于19:00出现血压下降，最低64/34mmHg，立即给予深静脉穿刺置管、补液等抢救措施，于19:45患者血压升至91/56mmHg，抢救成功。病例汇报05-16（转入我科第一天）：1、按神经外科护理常规、I级护理、病重、半流质饮食。2、每小时监测生命体征，观察神志瞳孔，血氧饱和度，吸氧，留置导尿、床边备吸痰器。3、给予去甲肾上腺素升压，血必净、哌拉西林控制全身炎性反应，布地奈德混悬液、复方异丙托溴铵化痰，氨基酸、多种维生素营养支持维持内环境稳定等综合治疗。05-17（入科第二天）：患者神志清楚，轻度头痛，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，夜间睡眠一般，无癫痫，肢体活动正常。低蛋白血症，轻度贫血，血压偏低，请营养科张菊华副主任医师会诊：营养风险筛查（NRS2002）评分5分，存在营养高风险，营养评估（SGA)为轻度营养不良，建议：经口进食+肠外营养以补充能量及营养素，增加血容量。病例汇报05-20（入科第五天）患者神志清楚，轻度头痛，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，夜间睡眠一般，无癫痫，肢体活动正常，血压较稳定，停用去甲肾上腺素、停留置导尿，小便能够自解，解大便一次1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理2、卧床休息，给予乙酰半胱氨酸颗粒口服化痰。05-22（入科第七天）：患者神志清楚，轻度头痛，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，夜间睡眠一般，无癫痫，肢体活动正常小便能够自解，白蛋白升至34，停病重，拔除深静脉导管。1、继续观察生命体征，神志，瞳孔，血氧饱和度。2、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理3、卧床休息。05-23（入科第八天）遵医嘱停一级护理，每小时测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔，改二级护理，每四小时测血压。于2023-05-23-15：19自动出院。辅助检查头颅CT：蛛网膜下腔少量出血左侧颧骨骨折颅内多发腔梗胸部CT:支气管炎改变全腹部实质脏器未见明显外伤性改变血标本结果实验室检查：05-13白蛋白30.5g/l05-15白蛋白27.6.g/l05-19白蛋白34.3.g/l05-11D-二聚体13.79mg/L05-12D-二聚体2.47mg/L05-19D-二聚体1.56mg/L05-12降钙素原0.65ng/ml05-13降钙素原2.28ng/ml05-15降钙素原1.16ng/ml05-19降钙素原0.37ng/ml05-17血培养结果：培养真菌，阴性05-19C反应蛋白40.1mq/L05-19血气分析：二氧化碳分压：36.20mmHg，氧分压：65.30还原血红蛋白比率9.905-19丙氨酸氨基转移酶157.0u/l，天门冬氨酸氨基转移酶162.0u/l各项评分：入院当天目前疼痛22跌倒风险临床判定表高风险高风险压疮评分1819巴塞尔5065管路评分106VTE33护理问题及护理措施护理诊断（1）生命体征变化的可能：与疾病有关（2）疼痛：头痛：与脑血肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关（3）潜在并发症：再出血、深静脉血栓（4）营养失调：低于机体常规营养量有关。（5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床休息有关。护理诊断P1：生命体征变化的可能：与疾病有关护理目标：患者生命体征平稳护理措施： 1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，给予去甲肾上腺素升压。2）病人绝对卧床休息，保持床单位整洁，定时协助翻身。3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激。评价：患者于20-23日生命体征得到及时准确监测至平稳。20日：