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坐骨结核

女性，64岁右肛周肿物4年

病例介绍

患者，女，64岁。因发现右肛周肿物4年就诊，右侧臀部可见皮肤破溃，约2cm×2cm大小，双下肢无水肿，NS（-）。

影像学检查

图4-27-1骨盆X线检查

图4-27-2坐骨CT检查

A.CT横轴位软组织窗；B.CT横轴位骨窗；C.CT横轴位软组织窗；D.CT横轴位软组织窗增强扫描

图4-27-3坐骨MRI检查

A.T?1?WI横轴位平扫；B.T?2?WI横轴位脂肪抑制序列；C.T?1?WI冠状位平扫；D.T?2?WI冠状位脂肪抑制序列

诊断

病理为结核。抗酸染色（±）、抗酸阴对（-）。

诊断要点

本病例右侧坐骨可见不规则骨质破坏，边缘毛糙，周围软组织肿胀并可见斑片状钙化；CT显示局部骨质破坏，边缘硬化，死骨形成，增强扫描脓肿壁明显强化，提示结核；MRI显示右侧坐骨骨质破坏，右臀部侧冷脓肿呈T?2?WI高、T?1?WI低信号，表现较为典型，应首先考虑坐骨结核。

鉴别诊断

1.化脓性骨髓炎

化脓性炎症起病急骤，患者有寒战高热，病变局部软组织红、肿、热、痛，全身中毒症状明显。CT表现呈斑点状、虫蚀状或溶骨性骨质破坏，可有死骨形成、骨膜反应、骨质增生硬化。

2.溶骨型骨转移瘤

溶骨型骨转移瘤患者血清碱性磷酸酶、钙、磷增高，有原发病灶，表现呈溶骨性骨质破坏，软组织肿胀少，可有骨膜反应，无增生硬化，无软组织脓肿形成。

3.软骨母细胞瘤

好发于青少年，一般位于骨骺区，病灶较小，多呈圆形或类圆形，有硬化边，边缘清楚，瘤内可见斑点状、环状钙化。

4.骨巨细胞瘤

多见于20～40岁成人，好发于长骨骨突部，常呈偏向性、膨胀性生长，边缘多较清晰，一般无硬化边，无骨膜增生，瘤内亦无死骨或钙化。

专家点评

坐骨结核临床上罕见，常规X线摄影诊断困难，容易漏诊、误诊。本病进展缓慢，临床表现为局部疼痛、压痛、肿胀、低热、盗汗等。局部脓液可穿破皮肤形成窦道。早期常规X线及CT多无明显异常，病程进展可出现骨质破坏，呈不规则或小囊状破坏影，常见小死骨；也可出现明显骨质破坏，呈溶骨性，可有大块死骨形成，也可有骨质增生、硬化，周围软组织明显肿胀、液化、钙化，甚至可有窦道形成。晚期常发生纤维化或硬化。

本病例可见明显骨质破坏，死骨形成，骨质增生、硬化，周围软组织明显肿胀、脓液形成，并可见钙化，符合坐骨结核表现；主要应与局部化脓性骨髓炎鉴别，两者影像学表现常类似，不易鉴别，需结合临床表现，化脓性炎症起病急骤、患者有寒战高热，病变局部软组织红、肿、热、痛，全身中毒症状明显。