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不典型骨髓炎

女性，60岁右小腿肿块1年余

病例介绍

患者，女，60岁。发现右小腿肿块1年余，加重3个月。患者1年前无明显诱因感右下肢疼痛、麻木，夜间疼痛加剧，关节僵硬，活动后加重。查体：右胫骨近端内侧局部凸起、皮温高，触之质硬，压痛。

影像学检查

图4-29-1小腿X线检查

A.小腿正位片；B.小腿侧位片

图4-29-2小腿CT检查

A、C.CT轴位软组织窗；B、D.CT轴位骨窗；E.CT冠状位骨窗；F.CT矢状位骨窗

图4-29-3小腿MRI检查

A、B.T?1?WI轴位平扫；C、D.T?2?WISTIR轴位平扫；E、F.T?2?WISTIR冠状位平扫

诊断

行右侧胫骨近端病灶刮除抗生素骨髓泥植入术：见局部骨皮质呈筛网样颗粒状改变，病灶骨开窗见腔内乳白色、颗粒状异物充填，刮除腔内病变坏死部分，植入骨髓泥。

病理：符合炎性病变。镜下示骨组织、增生纤维组织，伴多量淋巴细胞及组织细胞浸润，灶性出血，符合炎性病变。免疫组化：LCA（淋巴细胞+）、CD68（+）、Ki-67（约1%+）、CEA（-）、CD34（血管+）、CK（-）。抗酸染色：未发现阳性杆菌。TB-DNA：阴性。

诊断要点

该例临床特点为老年女性，劳务繁重，胫骨上段是容易损伤的部位，病程长、发展慢，伴有疼痛和触痛。X线和CT显示位于胫骨上段、累及范围较大的、以溶骨性骨质破坏为主的病变，同时伴有少量的骨质反应性硬化表现和不成熟骨膜反应，提示这是一个进展较快的病变，以恶性肿瘤性或急性化脓性骨髓炎的诊断较为合理。MRI图像提供了更多有价值的信息，病变在骨内累及范围更大，伴有大量骨髓水肿改变，病变周围软组织肿胀且范围弥漫，但与周围组织分界不清，在病变最突出的软组织肿块周围可见皮下脂肪层水肿明显，以上征象提示炎性征象多于恶性肿瘤征象。

综上考虑胫骨炎性病变的可能性更大。

鉴别诊断

1.骨结核

骨结核好发于长骨干骺端、椎体等红骨髓丰富的部位。儿童和青少年多发，成人少见，临床病程缓慢，症状轻微，可有局部酸痛和肿胀，邻近关节活动受限。典型骨结核X线和CT表现为干骺端或骨髓腔内局限性骨质疏松或骨质破坏，边界清楚，有轻度硬化边，内可见小的死骨。骨膜反应和软组织肿块不明显。MRI显示骨髓水肿更明显，干酪型结核可见骨内小脓肿，增强扫描可见脓肿壁有强化。该例为老年女性，病变处可见骨膜反应及软组织肿块，未见沙粒样死骨，尽管病程长，病灶周围有少量硬化，仍不具备骨结核的主要影像特点。

2.转移瘤

转移瘤多见于老年人，单发少见，发生于膝关节、肘关节以下骨骼者少见，多有原发恶性肿瘤病史，具有类似原发肿瘤的影像学表现。在X线和CT上以溶骨性骨质破坏多见，可伴有软组织肿块。MR征象与CT类似，增强扫描强化明显。该患者虽然年龄大，但病变为单发，位于膝关节以下，因此不太符合转移瘤的诊断。

3.原发于骨的淋巴瘤

原发于骨的恶性淋巴瘤少见，仅占原发恶性肿瘤3%～6%。，可以发生于全身任何骨骼，以下肢多见，股骨和骨盆最多（约占50%）。任何年龄均可发病，成年人多见。男性多于女性，男女比为（2～3）︰1。影像学特征为弥漫性溶骨性破坏为主，具有沿髓腔蔓延生长的趋势，容易合并病理骨折，软组织肿块大而骨质破坏小，肿块常超出骨质破坏的范围。影像表现严重（破坏+肿块+骨折）而一般状况良好是该病的临床特征。该例临床症状轻，软组织肿块小，病变部位有反应性骨质增生，不符合典型淋巴瘤的影像学特征。

4.PNET

PNET（primitiveneuroectodermaltumors，原始神经外胚层肿瘤）是来源于神经外胚层的一种少见的恶性肿瘤，在1918年Stout首次描述在尺神经来源的肉瘤大体特征，主要由原始的早期未分化的小圆形细胞组成的花环状。尤因肉瘤同样具有此种特征，在形态、病理及遗传学上有很大的相同点，2002年世界卫生组织将他们归为同一类肿瘤，根据组织学特征及来源分为中枢性和外周性神经外胚层肿瘤。主要累及部位为脊柱旁、胸壁、骨盆及四肢骨。PNET临床表现缺乏特异性，通常表现为生长迅速的肿块，可伴有病变部位疼痛，皮温不高。可发生于任何年龄段。影像学以溶骨性破坏和软组织肿块为主要表现，由于生长迅速，肿块内常有出血、坏死和囊变。该例患者病程长，不符合PNET的生物学行为。

专家点评

由于抗生素的广泛应用和就医条件的逐步改善，目前典型急、慢性化脓性骨髓炎的病例越来越少，而不典型骨髓炎的病例增多，增加了临床鉴别诊断的难度。

该例患者为老年女性，有不明确的外伤史，常年家务劳动，未进行及时有效的正规治疗，病程迁延等因素，使化脓性骨髓炎的发生、病程和影像学表现缺乏典型性。该例病变发生于长骨干骺部，同时具备骨质破坏和骨质增生硬化的特点以及MRI广泛的骨髓水肿征象有助于化脓性骨髓炎的诊断；病变有明显骨膜反应的破坏、明确的软组织肿