南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书.pdf

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南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书

参保人，身份证号，于年月日

时分在（地点）因

（原因）造成

（病种），并于年月日就医于河南石油勘探局双河医院

（医疗机构名称）（医疗机构名称）。

本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗

费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金并承担相应的法

律责任。

附：1、全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条司法

解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、

失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条

规定的诈骗公私财物的行为。

2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明

材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗

取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；

应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金

支付范围。

身份证粘贴处：

本人已阅读并理解上述条款，已知情。

承诺人（签字按指印）：

日期：

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南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书

参保人，身份证号，于年月日

时分在（地点）因

（原因）造成

（病种），并于年月日就医于河南石油勘探局双河医院

（医疗机构名称）（医疗机构名称）。

本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗

费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金并承担相应的法

律责任。

附：1、全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条司法

解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、

失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条

规定的诈骗公私财物的行为。

2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明

材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗

取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；

应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金

支付范围。

身份证粘贴处：

本人已阅读并理解上述条款，已知情。

承诺人（签字按指印）：

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