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隐源性机化性肺炎

男性，67岁，双肺多发斑片状高密度影

病例介绍

男性，67岁。患者以发热为主诉入院，体温在37～38℃之间；血常规示白细胞及中性粒细胞升高明显，胸部CT示“两肺多发炎症”。给予头孢替安抗感染治疗，体温不降，后改为头孢吡肟＋左氧氟沙星抗感染，效果不佳。并出现轻度咳嗽，无痰。实验室检查：病原体乳胶凝集试验（-）；GM试验（-）；TSPOT（-）；自身抗体均阴性；血培养无细菌生长。入院后给予天册针（比阿培南）＋阿奇霉素抗感染，疗效不明显；改用替考拉宁，加用可乐必妥抗感染，2天后患者体温降至正常，但复查胸部CT检查结示“双肺炎症较前加重”。既往体健，无其他病史。

影像学检查

胸部CT检查。常规扫描层厚5mm、层间隔5mm，电压100kV，管电流200～280mA，矩阵512×512；行1mm薄层后处理重建。病灶行增强扫描：肘静脉3ml/s流率，高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，注射后30秒、90秒分别行双期增强扫描，详见图5-2-1。

图5-2-1CT平扫与增强

A，B.CT平扫肺窗图像；C，D.CT平扫纵隔窗与增强图像

问题1在CT图像上，关于病灶的描述下列正确的是（单选）

A.双肺多发实变影，以支气管血管束周围分布为主；纵隔淋巴结正常

B.双肺多发实变影和磨玻璃影，以支气管血管束周围及邻近胸膜分布；纵隔淋巴结正常

C.双肺多发实变影，以邻近胸膜分布为主及周围分布为主；纵隔淋巴结肿大

D.双肺多发实变影和磨玻璃影，以支气管血管束周围及邻近胸膜分布；纵隔淋巴结肿大

解析与答案

该病例在CT肺窗图像上，双肺呈弥漫性改变，以实变影和磨玻璃影改变为主，实变影内可见空气支气管征，增强呈轻度强化，以支气管血管束周围及邻近胸膜分布；磨玻璃影分布以实变影周围分布为主。纵隔淋巴结肿大，大者短径约1.3cm。此外，双肺可见多发结节影，大小不等，邻近胸膜分布为主。故D为最佳答案。

问题2根据临床与CT表现特点，该病最可能诊断为（单选）

A.慢性嗜酸性粒细胞肺炎

B.小细胞性肺癌

C.社区获得性肺炎

D.隐源性机化性肺炎

解析与答案

慢性嗜酸性粒细胞肺炎较为少见，影像学上常见征象为实变影，但慢性嗜酸性粒细胞肺炎可检出较多嗜酸性粒细胞浸润，该病例各项实验室检查未见明显异常，故排除A选项。小细胞性肺癌可表现为双肺弥漫性改变，病程进展也较快，患者纵隔淋巴结肿大，不能完全除外该诊断，但患者既往体健，且病变短期内进展迅速，故B选项可能性不大。该患者经多种抗生素治疗效果不佳且肺部CT征象有进展，临床各项实验室检查未见明显异常，需谨慎考虑以免耽误患者病情，故C选项可能性不大。虽然临床上D选项也不十分常见，但结合临床影像资料，隐源性机化性肺炎可能性最大，仍需结合病理，故D项最为可能。

活检病理及治疗随访

CT引导下行右上肺病灶穿刺活检。病理所见：肺泡腔内纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，符合肺肉质变。该病例临床确诊为“隐源性机化性肺炎”后，给予连续5天的甲强龙40mg静推，同时给予兰索拉唑护胃治疗，5天后续以泼尼松片40mg口服，治疗两月后复查胸部CT提示“双肺炎症较前片明显吸收，纵隔反应性肿大淋巴结缩小”。

诊断思路及要点

1.诊断思路

①发现病变和定位诊断：本病例双肺弥漫性病变易于显示，包括实变影、磨玻璃影、结节影及纵隔淋巴结肿大等，对于弥漫性病变定位诊断旨在确定病变的分布特点。对本病例来说，双肺的实变影和磨玻璃影，以支气管血管束周围及邻近胸膜分布，结节影以邻近胸膜分布为主。②定性诊断：本病例患者各项实验室检查无明显异常，但具有发热咳嗽等非特异性症状，抗生素治疗无效，肺部病变反而进展，纵隔淋巴结肿大，该患者既往体健，病变短期内变化较快，倾向于良性病变，但最终诊断仍需穿刺活检或病理诊断。

2.诊断要点

①临床上，本病例为老年男性，无明显诱因出现发热、咳嗽等症状，病原体乳胶凝集试验（-）可初步排除隐球菌感染。GM试验（-）可初步排除真菌感染。TSPOT（-）可初步排除结核菌感染。自身抗体均阴性，亦可初步排除自身免疫性疾病。血培养无细菌生长。临床以多种抗生素治疗无效。②CT上，双肺弥漫性改变，以实变影及磨玻璃影为主，以支气管血管束周围及邻近胸膜分布为主。上述特点通常可考虑隐源性机化性肺炎可能性，但作出诊断必须要病理支持，该患者在CT引导下右上肺肿块穿刺术，病理示：肺泡腔内纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，符合肺肉质变。

总之，本病例临床特点为老年男性，无明显诱因出现发热、咳嗽，常规抗炎治疗后无明显效果，影像学特征为双肺实变影及磨玻璃影为主，穿刺病理结果为“机化性肺炎”，最终，综合临床-影像-病理检查，应诊断为“隐源性机化性肺炎（COP）”。

鉴别诊断

1.非特异性间质性肺炎

NISP为慢性∕亚急性病程，临床多表现为中重度呼吸困难、咳嗽、弥漫