眼内炎病程记录.docVIP

病程记录

姓名：床号：住院号：

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2014-1-2514：10首次病程记录

患者姓名，男性，82岁，因“双眼视物模糊1年余。”于2014-1-2515：10入院治疗。

一、病例特点：1、患者为老年男性，主诉为双眼视物模糊1年余。2、既往：左眼白内障术后1周；高血压病史20年，一直口服硝苯地平片治疗，现血压控制可；有糖尿病病史20年，现自行口服格列吡嗪片5mg/次、一天1次控制，目前空腹血糖控制在5.5-7.5mmol/l之间。3、眼部检查：视力：右眼手动，左眼0.02；双眼外眼未见异常，左眼睫状充血，睫状体压痛（+），角膜透明，上方角膜切口内缘、房角及瞳孔区见黄白色渗出膜，瞳孔膜闭，前房下方可见2mm乳白色液平，眼后段窥不入。右眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，III级核，左眼人工晶体眼；眼底黄斑区见灰褐色退变。眼压：右眼29mmHg，左眼34mmHg。B超：双眼玻璃体混浊。

二、诊断：1、左眼眼内炎；2、左眼IOL眼；3、右眼老年性白内障；4、双眼青光眼；5、双眼老年性黄斑变性；6、原发性高血压病；7、2型糖尿病。

三、诊断依据：1、患者为