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儿科：先天性心脏病的介入治疗进展

王玉林 山东省立医院儿科主任医师教授，硕士生导师

先天性心脏病（先心病）发病率约1%，是小儿最常见的心脏病，估计我国每年新增先心病患儿达15万左右。对于这些患儿，外科手术是传统的治疗方法，已有较丰富的经验和良好治疗效果，但外科手术需开胸和体外循环，对机体损伤较大，有一定手术并发症且留有疤痕。此外，有些动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）等外科手术后有一定残余分流，其中部分需再次手术治疗，这些都引起人们试图以微创介入治疗来代替外科手术治疗的尝试。先心病的介入治疗日新月异，治疗方法层出不穷，但基本可分为两大类。现将其简单介绍如下：

一、扩张术类

（一）房间隔造口术（BAS）1966年Rashkind采用球囊房隔造口术，将导管头端的球囊充满造影剂后由左房迅速拉向右房，扩大左、右房间交通，以缓解完全性大动脉转位等复杂危重新生儿病情，给手术治疗赢得时间，降低此类患儿死亡率。针对部分患儿房间隔较厚，球囊撕裂有困难情况，1978年Park发明微型刀房隔切开术。90年代Webber又开展了房间隔球囊扩张造口术，近年来房间隔自膨胀支架、球囊扩张支架等应用，使心房交通治疗进一步发展，既是内、外科镶嵌治疗先心病主要方法，也可作为复杂先心病年长儿的姑息治疗方法。其主要并发症有一过性心律失常、血管损伤、心房穿孔等。

（二）经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）1982年由Kan等首先报道。80年代中期开始在我国各大城市陆续开展，现已取代外科手术，成为治疗肺动脉瓣狭窄（PS）首选方法，其适应证主要有典型PS，肺动脉与右心室压差30~35mmHg及部分发育不良型PS，一般多使用单球囊，对部分较大儿童及成人也可用双球囊或双叶球囊。所选球囊一般较瓣环直径大20%~40%，双球囊直径相加可较瓣环直径大50%，球囊长度一般为3cm左右，太长可能会损伤三尖瓣，造成其关闭不全，需注意扩张时球囊充盈时间不超过10s/次，以防阻断血流时间过长造成血压明显下降、意识丧失、抽搐等。

（三）经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）1983年Lababidi首先用单球囊治疗主动脉瓣狭窄，其适应证为左室与主动脉压力阶差≥50mmHg、非瓣膜发育不良型、无明显主动脉瓣返流、主动脉瓣狭窄。可用单球囊或双球囊，所选球囊一般等于或稍小于主动脉瓣瓣环直径，以免造成主动脉瓣返流。

（四）主动脉缩窄80年代Singer等首先报道，主要适应证为主动脉缩窄外科术后再狭窄病例，对未行手术的膜性主动脉缩窄也可试行，但对管状狭窄者效果不佳。所选球囊直径一般为缩窄部直径2.5~4.0倍，但要小于缩窄部以上的主动脉直径。

（五）血管腔狭窄扩张 ①肺动脉分支狭窄：肺动脉分支狭窄可并发某些复杂性先心病，也可由外科手术引起，如体-肺动脉分流术及肺动脉环扎术后。肺动脉分支狭窄的球囊扩张术与其他球囊瓣膜或血管成形术比较成功率低，并发症多，危险性大。但由于肺动脉分支狭窄不适合且不易行外科手术，因此球囊扩张术仍为目前的主要治疗方法。②体、肺静脉狭窄：完全性大动脉转位Mustard及Senning手术后由于板障及局部疤痕组织收缩可引起上、下腔静脉狭窄和肺静脉梗阻。对于腔静脉狭窄，经皮球囊血管成形术是一种较理想方法，并发症少、死亡率低，可替代外科再手术；肺静脉狭窄球囊扩张术临床应用仅见少量报道，通常疗效较差。③体-肺动脉分流术后管道狭窄：肺缺血性发绀型先心病常用体-肺动脉分流术（包括经典和改良的B-T分流术及中央分流术）作为姑息治疗方法，分流术后分流管道可发生狭窄，造成肺血流明显减少、发绀加重、动脉血氧饱和度下降。经皮球囊血管成形术可有效

扩张狭窄管道，减少再手术机会。

（六）血管内支架的应用 血管内支架在小儿中应用最广泛的是肺动脉分支狭窄治疗。与单纯性经皮球囊肺动脉成形术比较，安置血管内支架可提高即期成功率，并能减少中期再狭窄的发生；球囊扩张性支架也适用于体静脉狭窄的治疗，最常见是应用于完全性大动脉转位、Mustard及Senning手术后上、下腔静脉的回流梗阻，可避免外科再次手术。血管内支架在肺静脉狭窄中应用也有少量报道，但疗效不一，尚有待于进一步随访。某些复杂性先心病，在手术根治前有赖于动脉导管或主动脉至肺动脉侧支血管开放；生物带瓣管道术后管道狭窄；体-肺动脉分流术后管道狭窄；采用血管内支架可扩张狭窄管道，推迟或避免外科再手术。

二、堵闭术类

（一）PDA 1967年Porstmann等首先用海绵塞成功堵闭PDA，1979年Rsahkind双面伞问世，1991年Sideris纽扣式堵闭装置用于临床，但由于适应证不广，操作复杂，鞘管过粗，