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肾内科5种常见急症处理办法

1、高钾血症

高钾血症可以说是肾内科夜班时最常见的急诊之一，如何处理应对高钾血症是每个肾内医生必须掌握的技能。

当我们拿到血生化看见血钾这一栏时，首先应判断血钾高低，有多高，升高到多少？然后，结合病人临床情况，例如病人是否出现乏力、手脚麻木感、心慌等不适，心电图是否出现窦性心动过缓或高耸宽大的T波或其他严重心律失常等，综合判断病人应该如何紧急处理。

一般来说，血钾在5.5～6.0mmol/L，首选药物降钾（无尿的透析病人除外），具体用药方案如下：

1

呋塞米20～40mg口服或静脉注射（根据病人的实际情况）。

2

10%葡萄糖酸钙10?mLiv（拮抗高钾对心肌的抑制作用）。

3

10%或25%葡萄糖液+普通胰岛素，具体用量比例为葡萄糖：普通胰岛素=4~6：1，糖尿病病人可以选择6：1，大部分病人都选择4：1的比例进行配置。

4

静脉滴注碳酸氢钠液，一般125～250mL。

5

口服聚磺苯乙烯（降钾树脂），15～30g，一日2次。

至于血钾6.0～6.5mmol/L，是选择药物降钾还是选择血液透析，需要根据实际情况决定。因为血钾＞6.0mmol/L后，尤其是老年有基础疾病的患者，一切皆有可能，需向家属告知病情，发生心脏骤停的风险还是很高的。

对于无尿的透析病人或血钾＞6.5mmol/L病人，建议首选血液透析降钾治疗。

除了药物和血液透析治疗，与病人家属的病情告知也非常重要，一定要强调高钾会引起心脏骤停、严重心律失常，病人很有可能说没就没了，因为太多的肾内科病人死于高钾了。及时下病重或病危通知单，并及时书写病程记录，如果可以的话，书写一个抢救记录也不为过。

还有一些其他具体的操作，如：给病人安排心电监护，实时监控病人的病情，特别是心率的情况；药物或血液透析后，及时复查血钾，根据血钾的下降情况，决定下一步方案，临床情况，千变万化，古怪离奇的事情都有可能发生，也许你积极的药物降钾之后，病人的血钾纹丝不动的都有可能，也许你安排了血液透析之后，复查病人的血钾仍然＞6mmol/L，这些情况都是有可能的，所以高钾病人需要动态监测，这个也是很重要的。

处理完高钾之后，等你有时间了，你应该好好找找病人为什么高钾的原因，有些CKD病人是因为短期内食用了大量含钾食物或药物（如螺内酯）等。

2、严重代谢性酸中毒

严重代谢性酸中毒几乎和高钾血症并行发生，互相恶化，这两者好比难兄难弟，都能直接危害病人生命。

夜班中我们会收取一些白天没有入院或者夜间急诊入院的病人，多半都是病情严重的病人，如果看见病人上气不接下气，特别是出现大口大口呼吸，十有八九就是出现了我们常说的代谢性酸中毒，而且估计已经很严重了。下一步如何应对代谢性酸中毒，就是我们夜班医生需要做的了：

首先拿出我们的宝贝听诊器，听一听病人的双肺呼吸音，简单评估病人肺部情况，接着就是完善血气分析，评估病人的酸碱情况。首先看pH值是否超出了正常范围，正常人体动脉血pH7.35～7.45，如果病人的pH还在正常范围，说明机体还处于代偿阶段，如果出现了明显的降低，超出了正常下限，就说明病人进入到失代偿阶段。

我们在肾内科常见的酸中毒，一般都是以代谢性酸中毒为主，所以下一步我们需要看血气分析的剩余碱和实际HCO3-，这会给我们提示很多，如果剩余碱明显负值或实际HCO3-明显下降，这就告诉你出现明显的代谢性酸中毒，如果有时间和条件，可以具体计算一下阴离子间隙的数值，看是升高还是正常。

接着就是补碱，具体需要补多少，这个是很难掌握的，虽然有简易计算公式[补充HCO3-=需要提高的mmol数×体重（kg）×0.4]，但一切都需要以实际出发，采取边补碱边复查的方法，就是经验性的补充125～250mL碳酸氢钠液后，1小时后再复查血气分析，评估代谢性酸中毒纠正的程度，虽然有些麻烦，但这是最实用的办法，当然也需要结合病人的症状，如呼吸是否有一定改善等。

3、急性心力衰竭

此类病人多半是一些透析老病人或病情重一直拖延不治疗的病人，病人给我们的第一印象就是躺不平，气促，查体可见的颈静脉怒张、下肢水肿等。处理这类病人的第一要务就是要减轻心脏负荷和水钠潴留等，心衰的诊治一般都是在心内科学习到的，包括：强心、利尿、扩管等。

但肾内科的处理需要调整一下顺序，即利尿、强心、适当扩管。另外，还是需要根据不同的情况有不同的处理。

经常透析的病人，无尿

我们能做的就是最好立即开始血液透析，改善病人的水负荷，但一般情况下，我们需要通知我们的二线医生，通知护士准备透析机，以及谈话告知等。

在这个过程中，我们可以做的就是让病人采取端坐位、吸氧、心电监护，并根据病人病情给予适当的使用西地兰0.4mg强心治疗，如果效果不佳，还可以使用扩管药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯类等泵入，减轻心脏的负荷，如硝酸甘油