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老年脓毒症诊断与治疗2024

脓毒症(sepsis)是指因感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功

能障碍；脓毒性休克(septicshock)为脓毒症合并严重的循环、细胞和

代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。脓毒症是急诊和重症学科面临

的重要临床问题，2016年Fleischmann等的系统综述显示，高收入国家

和地区的脓毒症和严重脓毒症的发病率分别为437/10万和270/10万，

住院病死率分别为17％和26%。随着人口老龄化的决速加剧，近年来老

年脓毒症的发病率不断上升，住院率和病死率也显著增加。美国所有脓毒

症患者中，65岁以上的老年患者约占60%，占急诊就诊量的13.5%，其

中1/4以上患者死亡，脓毒性休克的病死率高达50%。目前我国尚缺乏老

年脓毒症的流行病学资料，根据老年人特点分析和小规模研究结果提示其

病死率可能更高，其中一项对重症监护病房(ICU)收治的老年感染患

的研究报道显示，其脓毒症诊断率为68.9%，病死率为55.4%。

［关键词］老年；脓毒症；评估；生物标志物；液体复苏；脓毒性心肌病；

脓毒性肾病；血管活性药物

1、诊断与评估

1.1脓毒症诊断标准的演变

1991年8月美国危重病医学会／美国胸科医师协会在芝加哥会议上首次明

确了全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS)标准：体温＞38°C或36°C，心率＞90次／min，呼吸＞20次／min

或动脉二氧化碳分压(PC02)32mmHg,白细胞＞12000/mm3或

4000/mm3亦或＞10％非成熟粒细胞，并制订脓毒症定义1.0(1992

年发表）指在感染的基础上符合SIRS二条及以上，即脓毒症＝感染＋SIRS

立。鉴千此标准过千宽泛，2001年提出了脓毒症2.0定义，是在1.0标

准的基础上增加了器官功能障碍判定的21条指标，但该标准又过于繁杂，

临床应用微乎其微。2002年10月国际脓毒症论坛在巴塞罗那起草宣言，

发起拯救脓毒症运动(survivingsepsiscampaign,SSC)“全球性倡

议，SIRS依然保留在脓毒症诊断的主要位置。然而由千SIRS的敏感性高

而特异性低，该标准一直备受质疑，特别对于老年感染患者，由于其机体

、心率加快可能会不显著，白细胞可

应激与反应能力下降，SIRS中的发热

能增高不显著甚或不增高等特点而使脓毒症的诊断更易被忽略。2016年

SSC发布脓毒症3.0定义，即感染＋器官功能障碍，该定义超越了感染本

身的潜在危险性，更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应，强

调“危及生命的器官功能障碍＂，或许是对脓毒症本质认识的回归。此器官

功能障碍采用脓毒症相关序贯器官衰竭评分(sequentialorganfailure

OFA),OFA

assessment,SSOFA较基线上升2!:.2分为诊断标准。由于S

较为复杂，急诊临床上也多使用快速SOA(qSOFA)，即收缩压�100

mmHg、呼吸频率立2次／min意识改变三项标准中的至少二项以识别

、

脓毒症患者，并进一步评估其器官功能障碍。

1.2老年人罹患脓毒症的风险高，对病毒性脓毒症的认识需提高

脓毒症可由任何部位的感染所引起。65岁及以上老年人发生脓毒症的风险

是65岁以下人群的10倍以上。老年人易罹患脓毒症，与其具有诸多的危

险因素相关：＠合并基础疾病