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工伤事故赔偿协议书

合同编号：__________

工伤事故赔偿协议书

甲方（赔偿义务人）：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方（赔偿权利人）：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号码：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方与乙方之间发生工伤事故，为保障乙方的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、公平公正的原则，就工伤事故赔偿事宜达成如下协议：

一、事故基本情况

1.1乙方在甲方从事__________工作过程中，于__________年__________月__________日发生工伤事故。

1.2事故经过：_____________________________________________________________。

1.3事故导致乙方受伤，具体伤情如下：________________________________________。

二、赔偿依据

2.1甲方依法为乙方参加工伤保险，乙方受伤后，甲乙双方应根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，承担相应的赔偿责任。

2.2甲方应根据国家规定及乙方受伤情况，一次性支付乙方工伤赔偿金。

三、赔偿金额及支付方式

3.1甲方一次性支付给乙方的工伤赔偿金为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。

3.2甲方应在签订本协议之日起____个工作日内，将赔偿金支付给乙方。

四、其他事项

4.1本协议签订后，甲乙双方应积极配合有关部门进行事故调查处理，如实提供相关资料。

4.2乙方同意放弃对甲方的其他工伤赔偿请求，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金等。

4.3乙方同意不再就此事向甲方提出任何诉讼或仲裁请求，并同意放弃向有关部门投诉、举报或求助的权利。

4.4本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________乙方（签名）：__________

代表（签名）：__________代表（签名）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

一、附件列表：

1.乙方身份证复印件

2.医疗事故认定书

3.伤情鉴定报告

4.工伤保险待遇申请表

5.工资证明

6.其他与工伤事故相关的证明材料

二、违约行为及认定：

1.甲方未按时支付赔偿金：根据协议约定，若甲方未在规定时间内支付赔偿金，则构成违约。

2.甲方未按约定金额支付赔偿金：若甲方支付的赔偿金低于协议约定的金额，则构成违约。

3.乙方未放弃其他赔偿请求：若乙方在签订协议后，仍向甲方提出其他工伤赔偿请求，则构成违约。

4.乙方未放弃诉讼或仲裁请求：若乙方在签订协议后，仍就此事向甲方提出诉讼或仲裁请求，则构成违约。

三、法律名词及解释：

1.工伤：指在工作时间、工作地点，因工作原因受到的伤害。

2.赔偿义务人：指依法应当承担工伤赔偿责任的人。

3.赔偿权利人：指因工伤事故受到损害，有权获得赔偿的人。

4.工伤保险：指为保障职工因工作原因受到伤害获得赔偿而建立的社会保险制度。

5.违约：指合同当事人违反合同约定，不履行合同义务的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按时支付赔偿金：甲方应按照协议约定按时支付赔偿金，若甲方违约，乙方可以依法向有关部门投诉、举报或求助。

2.甲方未按约定金额支付赔偿金：甲方应按照协议约定的金额支付赔偿金，若甲方违约，乙方可以依法向有关部门投诉、举报或求助。

3.乙方未放弃其他赔偿请求：乙方应按照协议约定放弃其他赔偿请求，若乙方违约，甲方可以依法向有关部门投诉、举报或求助。

4.乙方未放弃诉讼或仲裁请求：乙方应按照协议约定放弃诉讼或仲裁请求，若乙方违约，甲方可以依法向有关部门投诉、举报或求助。

五、所有应用场景：

1.甲方为乙方参加工伤保险。

2.乙方在甲方工作过程中发生工伤事故。

3.甲乙双方就工伤事故赔偿事宜进行协商。

4.甲乙双方签订工伤事故赔偿协议。

5.甲方按照协议约定支付赔偿金。

6.乙方按照协议约定放弃其他赔偿请求和诉讼或仲裁请求。