创建等级医院工作方案.docx

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楚雄玛俐亚妇科医院创立二级乙等专科医院实施方案

为进一步标准医院治理，促进医疗效劳和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。依据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创立二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，结实树立“以病人为中心，以质量为核心”的效劳宗旨，以评促建，完善医院内涵治理，标准医疗效劳行为，提升医院效劳水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、标准化、标准化建设和可持续进展。

二、总体要求

〔一〕提高生疏，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2023-2023年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格依据具体目标和要求，细心安排，实行得力措施，认真抓好落实。

〔二〕广泛发动，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，实行边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

〔三〕重视软件，务求实效。以全面质量治理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等状况，针对未能按时间要求保质保量完成打算的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的赐予通报表扬及嘉奖。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标

比照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。

四、实施步骤

〔一〕发动部署阶段〔2023年1-3月〕：完成评审的预备发动、启开工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创立工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进展全面部署。2、召开全院发动大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。

认真系统学习并把握标准，全面把握评审内容，发动全院每一位职工乐观参与，并将任务分降落实到岗位和个人。

3、结合《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，比照《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》将评审工程再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保打算工作按时保质完成。

〔二〕组织实施阶段〔2023年4-7月〕：比照《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》全面开展自查，逐项进展整改。

1、分别召开临床医疗等各创立工作小组成员专题会议，争论布置等级创立相关工作。

2、各工作组依据医院下发的任务分解状况，结合《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》，制定实施打算，完成具体任务。

3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，准时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进展阶段工作评价及催促。

4、各工作组依据《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》，布置相关科室部门逐项进展自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的预备工作。

6、申请州卫生局进展指导性评审，找出存在问题，各工作组依据检查反响意见进展全面整改。

〔三〕持续改进阶段〔2023年8-12月〕：比照前阶段整改状况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施状况，要有打算的屡次组织自查，不断地查漏补缺。

2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》进展一次全院性达标自查，对医院达标工作进展全面考评验收。

3、依据自查评审验收的得分状况，进一步补漏补缺。

〔四〕迎接评审阶段〔2023年1月-3月〕：细心预备，全力冲刺，迎接州级评审。

1、对没有达标的工程实行扎实措施进展最终冲刺，快速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创立领导小组批阅。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的效劳、过硬的根本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作重点及要求

〔一〕医院效劳与治理重点及要求：

1、严格依据《医疗机构治理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业治理及人员资格准入治理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级治理责任制，完善绩效治理，落实奖惩制度。加强治理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有打算、有措施、有落实。

4、医疗治理职能部门加强质量治理、评价和监视工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织治理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全