医疗服务协议书范本.docxVIP

医疗服务协议书范本

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方为合法成立的医疗机构，乙方为需要接受医疗服务的个人/单位，双方为自愿原则，经友好协商，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜，达成如下协议：

第一条医疗服务内容

1.1甲方应根据乙方的病情和需求，提供专业、高效的医疗服务。

1.2甲方应确保医疗服务过程中，严格遵守医疗法律法规，保障乙方的合法权益。

1.3甲方应对乙方的个人信息保密，不得泄露给第三方。

第二条医疗服务费用

2.1乙方应按照甲方规定的收费标准，支付医疗费用。

2.2甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方对医疗费用进行解释和说明。

2.3双方可协商确定分期支付医疗费用的方式。

第三条医疗服务期限

3.1甲乙双方同意，本协议自签字盖章之日起生效，有效期为____年。

3.2乙方如需要延长医疗服务期限，应提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后，双方可签订补充协议。

第四条违约责任

4.1甲方未按约定提供医疗服务，应向乙方支付违约金，违约金为医疗服务费用的20%。

4.2乙方未按约定支付医疗费用，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的日千分之五。

4.3双方在履行协议过程中，如发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

5.2若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

6.3本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方医疗机构执业许可证复印件

2.乙方有效身份证件复印件

3.医疗服务费用明细清单

4.医疗费用支付凭证

5.医疗服务记录单

6.双方签订的补充协议

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定提供医疗服务：包括但不限于未按时提供服务、服务不符合约定的质量标准等。

2.乙方未按约定支付医疗费用：包括但不限于迟延支付、部分或全部未支付等。

3.违约行为的认定：依据本协议约定的服务内容、服务期限、费用支付等条款进行认定。

三、法律名词及解释：

1.医疗服务：指甲方根据乙方的病情和需求，提供的医疗诊断、治疗和护理等服务。

2.医疗费用：指乙方在接受医疗服务过程中产生的全部费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费等。

3.违约金：指违约方按照本协议约定向守约方支付的赔偿金。

4.滞纳金：指乙方未按约定支付医疗费用时，应向甲方支付的逾期付款违约金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.医疗服务内容不明确：双方应详细描述医疗服务内容，可签订补充协议明确具体服务项目。

2.医疗服务费用争议：双方可协商确定收费标准，甲方应提供正规发票，乙方有权要求解释和说明。

3.医疗服务期限延长：乙方提前提出书面申请，经甲方同意后，双方签订补充协议确定延长期限。

4.个人信息泄露：甲方应加强对乙方个人信息的保护，违反者应承担相应法律责任。

五、所有应用场景：

1.甲方为医疗机构，提供专业医疗服务。

2.乙方为患者或单位，需要接受甲方提供的医疗服务。

3.双方基于自愿原则，签订本协议，明确医疗服务内容、费用及期限等事项。

4.双方在履行协议过程中，如发生纠纷，通过友好协商或诉讼解决。