慢性病患者医防融合信息补充表.docxVIP

附件3

慢性病患者医防融合信息补充表

姓名：编号：

共患情况

1高血压高血糖2高血压高血脂3高血糖高血脂4高血压高血糖高血脂

其他情况

65岁及以上老年人

家庭医生签约服务对象

口是/口否口是/口否

风险评估情况

评估方式

1简化方式2总体风险评估

评估结果

1低危2中危3高危

享受医保政策情况

1昔通门诊统筹2“两病”用药保障3门诊慢特病□/□/口

医保定点医院

1二级以上医院.

2基层医疗卫生机构

取药频次天/次

靶器官

筛查情况

是否筛查

1是2否

时间地点

1时间2医疗机构

筛查内容

1心2脑3肾4眼5周围血管6周围神经7其他口/O/O/O/O/□/□

患者最关注并希望

得到支持的方面

1饮食干预2运动干预3药物治疗4心理干预5了解疾病危害6减少治疗费用7其他

□/O/O/O/□/□/□

居家健康支持

1血压计2血糖仪3家庭成员支持帮助

□/□/口

自我管理小组

1未参加2已参加(组员)3已参加(组长)

填表日期

医生签名