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病理生理学病例讨论

病理生理学病例讨论专家讲座

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病例

性别：女年纪：35岁

现病史：

第一次入院：5年前因着凉引发感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量降低，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，经两月治疗，基本恢复正常。

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第二次入院：约六个月前，再次发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，经住院治疗后情况有所好转，病情稳定后出院，但血压连续升高，需经常服用减压药，偶然出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。

第三次入院：近半月来，全身水肿加重，伴气急

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入院查体：慢性病容，全身水肿，体温37.8℃，脉搏92次/min,呼吸24次/min,血压20/13.3kPa（150/100mmHg正常124/78mmHg）。心浊音界稍向左扩大，肝肋缘下1cm。

试验室检验：24小时尿量450ml，比重1.010-1.012,蛋白（++）。

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血液检验：红细胞2.54x1012/L（正常3.5~5.0x1012/L）血红蛋白74gL（正常110~140g/L）血小板100x109/L（正常100~300x109/L）血浆蛋白50g/L白蛋白28g/L（正常40~48g/L)球蛋白22g/L（正常15~30g/L)A/G正常1.5~2.5.血钾3.5mmol/L（正常3.5~5.5）血钠130mmol/L（正常130~150）NPN71.4mmol/L（正常14.3~25）,肌酐12.4mg/dL（正常0.6~1.5），CO2-CP11.22mmol/L(正常22~27）

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诊疗

5年前，诊疗为急性肾小球肾炎

依据：（1）患者腰部疼痛（肾区疼痛），并表现为急性肾炎综合症（水肿少尿血尿蛋白尿）肾性水肿首发部位就是眼睑

（2）上述症状感冒咽痛引发，细菌感染（90%为A组乙型溶血性链球菌）引发超敏反应造成肾小球损害。

（3）还要注意是，又没有可能是因感冒而服用药品引发药品中毒性肾小球肾炎。

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六个月前，为未愈急性肾小球肾炎转为慢性肾小球肾炎。

依据：（1）5年前只是基本恢复正常，并未痊愈，可推测患者血尿、蛋白尿依然存在，只是较轻。

（2）病情随时间进展，少尿再次发生，水钠潴留，造成水肿和血压升高。

（3）患者伴有恶心呕吐，而大多数CRF晚期病人都有此症状。可断定此时病人已进展到慢性肾衰阶段。

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经治疗，病情有所好转，但血压连续升高，为顽固性肾性高血压，需经常服用降压药。并常肾区疼痛，血尿、蛋白尿、管型尿。可推测，病情一直在迟缓恶化中。

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近半月来，诊疗为慢性肾衰。

依据：（1）试验室检验，严重贫血、氮质血症，肝大，肝功障碍（白蛋白显著降低）

（2）常规治疗不见好转，说明已经非常严重，必须肾移植或透析。

最终几天，血压极度升高、血中非蛋白氮为正常7~9倍，并出现尿毒症性脑病、呼吸系统症状、消化道症状严重，出现心包摩擦音。

呼吸心跳骤停，死亡。

死于尿毒症。

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判别诊疗

5年前确诊为急性肾小球肾炎

判别诊疗依据

（1）慢性肾小球肾炎急性发作

慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2-4天急性发作，其临床表现及尿常规改变与急性肾小球肾炎相同，但本病例未提到患者有既往病史，所以排除。

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（2）热性蛋白尿

在急性感染发烧期间，病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，无水肿及高血压，热退后尿常规快速恢复正常。此患者出现水肿，并连续时间长（2个月），并没提到发烧，排除。

（3）急性风湿病

急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎，但肉眼血尿极少见，常有镜下血尿，尿蛋白少许至中量，往往同时含有急性风湿热其它表现。此患者未提有风湿病，也无急性风湿热表现，排除。

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（4）过敏性紫癜肾炎或SLE性肾炎

过敏性紫癜或SLE性肾炎均可出现急性肾炎综合征，但这二者多有显著皮肤、关节改变。SLE往往伴有发烧。此病例未提过敏性紫癜及SLE病史，也未提及发烧，排除。

（5）IgA肾病

IgA肾病发病前也通常有上呼吸道感染

潜伏期长，自愈倾向呈慢性过程；急性肾小球肾炎潜伏期短，病情重复，表现为急性肾炎综合征。

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治疗

5年前

（1）患者应卧床休息，2~3周。治疗后对遗留轻度蛋