出院记录 病历模板.doc

某某医院

出院小结

姓名：年龄：岁性别：床号：住院号

入院日期2013-12-3出院日期2013-12-4住院天数1

门诊诊断

1、左眼下睑内翻倒睫；2、左眼老年性白内障；3、双眼病理性近视；4、右眼人工晶体眼。

入院诊断

1、左眼下睑内翻倒睫；2、左眼老年性白内障；3、双眼病理性近视；4、右眼人工晶体眼。

出院诊断

1、左眼下睑内翻倒睫；2、左眼老年性白内障；3、双眼病理性近视；4、右眼人工晶体眼。

入院时

主要症状及体征

因“左眼反复眼红、异物感6年余。”入院。

体格检查：体温36.6℃；脉搏84次/分；呼吸19次/分；血压120/86㎜Hg全身情况可。

眼科

专科检查

视力：右眼0.08；左眼0.02。左眼下睑皮肤内翻，睫毛内倒，结膜充血（++），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，右眼人工晶体在位，左眼晶状体混浊，双眼底视盘色淡，后极部见大面积脉络膜萎缩灶。

辅助检查

见第一次入院病历。

病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期）

手术日期：2013-12-3麻醉方式：局麻

手术名称：左眼下睑内翻倒睫矫正术

患者入院后，氧氟沙星眼膏涂切口等局部抗炎对症治疗。

出院时情况