睑内翻手术知情同意书.docVIP

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某某医院

手术知情同意书

姓名：床号：门诊号住院号

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

术前诊断：双眼翼状胬肉。

拟施手术名称：右眼翼状胬肉切除＋球结膜瓣移植术。

有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：

麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；；

术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；

感染可能：积极用药，预防感染；

术后复发可能；

术后结膜瘢痕形成；

角膜炎的可能；

术后眼部异物感：待拆线后消失；

难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属签字：患者及家属姓名：

手术医师签字：

年月日