精神科病历书写规范.pptx

病历书写规范讲座;卫生部《病历书写基本规范》年3月1日起施行

《江苏省病历书写规范》年10月下发;;病历概念;病历书写概念;病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整

;住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色圆珠笔。

;病历书写应该使用汉字或医学术语。部分情况能够使用外文

;病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。

;;;进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

;;因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

;对按照相关要求需取得患者同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字;为抢救患者，在上述人员无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。;因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人次序决定签署同意书，并及时统计。

;三、住院病历书写要求及内容;住院病历内容包含首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计（或死亡统计）、病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。

;;;（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等（与精神科排除标准相关一些关键内容，而不是面面俱到叙述，比如：患者发病前后无显著发烧惊厥、异常食物药品接触、头部外伤等）。

与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。;1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。

3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号(“”)以示区分。

5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。;（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者月经史。冶游史。

（六）体格检验应按照系统循环进行书写。

（七）专科情况依据专科情况统计。

（八）辅助检验指入院前与此次疾病相关主要检验及结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。

例：辅助检验：

血常规（-02-19）：WBC：

头颅CT（-02-21，常熟市第一人民医院，检验号：0898）：未发觉显著异常。

脑电图（-02-23）：正常;家庭结构;（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，要主次分明。

（十）书写入院统计医师署名。

对诊疗计划已不作要求；如无修正诊疗和补充诊疗，仅有初步诊疗即可。;关于次要诊疗;再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求与内容同入院统计，其主要特点是：

主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结（精神科区分于其它科室特点第一次住院内容也是要详细描述），然后再书写此次入院现病史。;患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内入出院统计。

患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。

病程统计包含病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。;病程统计要求及内容