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【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范
第一篇:【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、定义:
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、
缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、
最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压
力性伤口”。
二、好发部位:
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄
的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,
尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关
节的内外侧及内外踝处。
3、俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、
男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4、坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断:
1、瘀血红润期:淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时
性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除
压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期:炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压,
血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红
肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常
有水泡形成,具有疼痛感。
3、溃疡期:溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅
度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。
(1)浅度溃疡期:表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有
黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡
形成,疼痛加剧。
(2)坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感
染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严
重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。
四、治疗:
原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。
1、全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗:
(1)瘀血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、
局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀
血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体
敷料可用作保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易
造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。
(2)炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的治疗
关键。
A、减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无
菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。
B、创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口
没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出
和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的
创面加深或感染扩散。
C、创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布
覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,
但没有气味),这是药物和创面作用的结果,是正常反应。
(3)浅度溃疡期:清洁创面,促进愈合。A、用生理盐水棉球清
洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合,
预防感染。
B、在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷
料,但须加强观察创面渗出和感染情况,一旦有过多渗出或感染,应
立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
C、创面有感染时,用生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进
行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用。
(4)坏死溃疡期:去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理
盐水或碘伏清洗创面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引
流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面
应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些
中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮,应配合
医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者
痛苦。
五、护理:
1、避免局部长期受压:增加翻身次数,因疾病所采取的被迫体位,
应每半小时至2小时改变体位一次,缩短皮肤受压时间;必要时使用
气垫床。
2、避免局部皮肤刺激:保持皮肤清洁干燥、床单元平整
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