- 1、本文档共31页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
精品文档
2018最新压力性损伤诊疗及护理规范
一压力性损伤定义 1
二压力性损伤发生的危险因素 1
(一)患者发生压力性损伤的危险因素 1
(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素 1
三压力性损伤发生的高危人群 1
四压力性损伤好发部位 2
五压力性损伤分期及临床表现 2
六预防压力性损伤及护理规范 4
(一)评估 4
(二)预防措施 4
(三)压力性损伤护理规范 6
七压力性损伤护理管理组织 9
八压力性损伤管理小组职责 9
九压力性损伤的报告 10
十压力性损伤护理会诊 11
十一压力性损伤的护理质量控制 12
精品文档
一、压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症
以及软组织情况的影响。
(一)患者发生压力性损伤的危险因素
1.营养指标营养指标包括贫血,血红蛋白和血清蛋白的水平,
营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管
系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压力性损伤发生的高危人群
1.老年人
精品文档
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压力性损伤好发部位
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖
器(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压力性损伤分期及临床表现
根据美国国家压疮顾问小组(NPUAP)2016年更新的压力性损伤
分期如下:
1期:指压不变白红斑,皮肤完整
局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指
压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
精品文档
出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提
示可能存在深部组织损伤。
(浅色皮肤1期压力性损伤)
(深色皮肤1期压力性损伤)
2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏
胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。
精品文档
3期:全层皮肤缺失
全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜,肌肉,肌腱,韧带,软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则
为不可分期压力性损伤。
4期:全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、
精品文档
软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂
掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完
整无红斑和波动感)不应去除。
(腐肉与焦痂完全覆盖)
(焦痂完全覆盖)
深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,
或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先
精品文档
于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度,也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结
您可能关注的文档
- 【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范.docx
- 【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范.pdf
- 2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范.pdf
- 介入诊疗室护理管理质量评价标准.docx
- 介入诊疗室护理管理质量评价标准.pdf
- 四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)最终.pdf
- 压疮的分期及护理措施.docx
- 压疮的分期及护理措施.pdf
- 压疮诊疗与护理规范制.docx
- 压疮诊疗与护理规范制.pdf
- 英语人教PEP版八年级(上册)Unit4+writing+写作.pptx
- 人美版美术四年级(上册)8 笔的世界 课件 (1).pptx
- 人美版美术七年级(上册)龙的制作.pptx
- 英语人教PEP版六年级(上册)Unit 2 第一课时.pptx
- 数学苏教版三年级(上册)3.3 长方形和正方形周长的计算 苏教版(共12张PPT).pptx
- 音乐人教版八年级(上册)青春舞曲 课件2.pptx
- 音乐人教版四年级(上册) 第一单元 音乐知识 附点四分音符|人教版.pptx
- 英语人教PEP版四年级(上册)Unit 6 Part B let's learn 1.pptx
- 道德与法治人教版二年级(上册)课件-3.11大家排好队部编版(共18张PPT).pptx
- 人美版美术七年级(上册)《黄山天下奇》课件1.pptx
文档评论(0)