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【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范

第一篇：【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范

压疮诊疗及护理规范

一、定义：

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压

力性伤口”。

二、好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄

的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，

尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关

节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、

男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：

1、瘀血红润期：淤血红润期又称为I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除

压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常

有水泡形成，具有疼痛感。

3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅

度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。

(1)浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有

黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡

形成，疼痛加剧。

(2)坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严

重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗：

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：

(1)瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易

造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

(2)炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗

关键。

A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无

菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的

创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，

但没有气味),这是药物和创面作用的结果，是正常反应。

(3)浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，

预防感染。

B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷

料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应

立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进

行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

(4)坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者

痛苦。

五、护理：

1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用

气垫床。

2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，

对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器

时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动

运动。

4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微

量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。

6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。

7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写