2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范.pdf

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2018最新压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义………….1

二压力性损伤发生的危险因素…………….1

（一）患者发生压力性损伤的危险因素…1

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素………………1

三压力性损伤发生的高危人群……………..1

四压力性损伤好发部位……..2

五压力性损伤分期及临床表现……………...2

六预防压力性损伤及护理规范……………4

（一）评估………………….4

（二）预防措施……………4

（三）压力性损伤护理规范………………6

七压力性损伤护理管理组织………………...9

八压力性损伤管理小组职责……………….9

九压力性损伤的报告……….10

十压力性损伤护理会诊…….11

十一压力性损伤的护理质量控制………….12

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一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软

组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组

织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症

以及软组织情况的影响。

（一）患者发生压力性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，

营养摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管

系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

1.老年人

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2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用镇定剂的患者

5.水肿患者

6.疼痛患者

7.石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖

器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤

分期如下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指

压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更

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出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提

示可能存在深部组织损伤。

1期压力性损伤--水肿

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿

润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破

坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述

潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏

胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

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（2期压力性损伤）

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/

或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域

会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌