压疮诊疗与护理规范制.docx

压力性损伤诊疗与护理规范

注：2016年4月13号由美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)

更改了一项术语声明将压力性溃疡”更改为”压力性损伤”,并且更新

了压力性损伤的分期。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替

代罗马数字，”可疑深部组织损伤”名称中去除”可疑二字。另外还增

加”医疗器械相关性压力性损伤”以及”粘膜压力性损伤”两个定义。

一、压力性损伤的定义：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、

灌注、合并症以及软组织情况的影响。

(一)患者发生压力性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄

入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统

不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3.感觉、活动能力、营养、移动能力、摩擦力和剪切力及潮湿都是

危险因素

4.高龄

(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

7营养

三、压力性损伤发生的高危人群

L老年人

7.神经系统疾病患者

8.肥胖或消瘦者

9.使用镇定剂的患者

10水肿患者

11疼痛患者

12石膏固定患者

13营养不良、贫血及糖尿病患者

14大、小便失禁患者

15.发热患者

16.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男

性)

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髅部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胴窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

1期：指压不变白的红斑，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红斑，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期

可能对于肤色深的个体压力性损伤有困难，但可归为高危人群。

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。缺损涉及真皮层的局部，表现为粉色或红色湿润创面，伤口床有活性，无肉芽组织、腐肉及焦痂，也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由

失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤。

3期：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘

内卷。可见腐肉或焦痂。不同的解剖位置和组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行和窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨暴露。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此3期压力性损伤较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴

露，或不能直接触及。

4期：组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、韧带、筋膜、肌腱和骨骼的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。4期压力性损伤的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此4期压力性损伤会比较浅表。可深及肌肉和/或支撑组织(如：筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触

诊可及。

深部组织损伤期：完整皮肤持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色伤口床或充血性水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色的改变出现，深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。该分期不可用于描

述血管、创伤、神经性伤口和皮肤病。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。缺损涉及组织全层，

由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和

焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物”,不

应该被清除。

附加的压力性损伤定义

医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损

伤可以根据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性

损伤。