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××省三级医院评审管理组检查手册

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依据省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院

实际,为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。

一、管理组评审范围

第一章坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划

的定位和要求（4项）。

(二）医院内部管理机构科学规范（6项）。

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(7项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育（5项）。

（六）科研及其成果推广(4项)。

第二章医院服务

（五）基本医疗保障服务管理（3项)。

（八)就诊环境管理(6项）。

第六章医院管理:

（一)依法执业(5项）。

（二)明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(5项）。（三）

依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划(3

项）.

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理(6项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

(七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项)。

（九）医学装备管理（8项)。

（十）院务公开管理(3项）。

（十一）医院社会评价(3项).

二、检查人员及分工安排

1、管理组检查评审人员共五人,分为A、B、C、D、E五个小组，每

人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：

A组：院务系统:主要为院办、医务、护理、科教等部门;

B组：党务系统:主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等

部门；

C组:财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；

D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设

备管理、信息、图书等部门；

E组：后勤保障系统:主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染

等部门.

三、检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天,其中评审团和各检查组汇总小结半天,

以小组为单位检查两天半；

2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时）,然后管理组按ABCDE

组对接,分别开展检查；

3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、

廉政行风等的测试，采用集中测试(1小时),时间安排在第一天下午4：

30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人）,由B

组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师

法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理

办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、

《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁

从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫

生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医

字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要

掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，

并做好记录.

5、第三天下午2:00～3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各

大组汇报.

三、管理各小组检查内容及方法要点(有没有、做没做、怎么样）

1．1:A组负责检查：

第一章坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范;（三)

承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。(四）应

急管理1.4.1、1.4。2、1。4.3、1。4。4.1;

第六章医院管理：（一）依法执业；（二)明确管理职责与决策执

行机制，实行管理问责制；(三）依据医院的功能任务，确定医院的

发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。

1．2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行

个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况.

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、

相关“三重一大相关“三重一大管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制

度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方

案；临床路径、单病种质量管理相关工作,贯彻落实优