肝素诱导的血小板减少症-课件.pptVIP

肝素诱导的血小板减少症

目录一.概念二.流行病学三.HIT分型四.发病机制五.危险因素六.临床表现七.诊断八.鉴别诊断九.治疗十.预后十一.预防

肝素诱导的血小板减少症(heparininducedthrombocytopenia，HIT)：指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少，简写HIT。若同时合并有血栓形成，则称为肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合征(HITTS)。概念

HIT发病率：1%~5%每年新发HIT患者高达60万，其中被诊断并得到正确治疗者1.8万(3%)普通肝素和低分子肝素（LMWH）均可导致HIT发生，约17%接触肝素的患者和约8%接触LMWH的患者体内会产生抗肝素-PF4抗体，其中20%会出现血小板减少，0.03%~0.09%会表现为明显的血小板激活及矛盾的血栓形成流行病学

HIT的分型一.根据发病机制Ⅰ型HIT：非免疫介导的血小板下降血小板计数轻度、短暂下降，最低值通常为100,000/μL左右。多发生在肝素暴露后2天内，继续使用肝素，血小板计数通常恢复正常。机制可能是肝素对血小板的直接作用（如，通过引起非免疫介导的血小板聚集)。无临床意义，对患者无需特殊处理，不停用肝素。

Ⅱ型HIT：抗体介导的免疫反应有临床意义；抗PF4-肝素复合物抗体（Anti–PF4–heparinantibodies）引起。多发生在首次应用肝素后的5～10天。临床表现为明显的血小板减少(20,000/μL~60,000/μL)，持续时间较长。一般无出血，但发生血栓的概率高达30~80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为HITTS。需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗。HIT的分型

HIT的分型图片来自UpToDate

二.根据起病时间与应用肝素的关系典型HIT：使用肝素后5-7天抗体产生，血小板开始下降，7-14天血小板下降至阈值。急性HIT：使用肝素24h内血小板开始下降，100天内曾使用肝素，血液中已有HIT抗体。迟发型HIT：停用肝素后几天发生血小板下降，2001年报道第一例，占HIT3-5%。该型患者临床表现较重，抗HIT抗体滴度高。HIT的分型

三.根据临床:针对血清抗H-PF4抗体阳性的患者，根据抗体的产生、血小板减少或血栓形成情况，HIT可分为三个类型:隐性HIT：患者产生抗H-PF4抗体，无血小板减少症HIT：患者产生抗H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症HITTS：患者产生抗H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症HIT的分型

四.其他类型亚临床HITHIT的分型指患者从HIT事件中康复并有持续性HIT抗体的状态。这些个体若再暴露于肝素则HIT复发的风险很高。应将亚临床HIT与存在自然出现的或临床上静默的抗PF4抗体(如，不伴血小板减少、不伴血栓形成或其他临床表现-隐形HIT)状态区分开。自发性HIT罕见，HIT在无肝素暴露的情况下有过报道；这种情况称为“自发性HIT”。

HIT的发病机制血小板被激活脱颗粒血小板a颗粒内PF4被释放入血PF4与肝素结合构向改变，产生一种新的抗原——肝素-PF4复合物刺激机体产生抗肝素-PF4复合物的抗体——肝素-PF4抗体（主要是IgG）肝素-PF4-IgG免疫复合物形成免疫复合物中抗体的IgG的Fc段与（同一/相邻）血小板表面的FcγIIa受体结合激活血小板血栓形成血小板减少症脾巨噬细胞清除血小板促凝微颗粒和更多的FP4释放血小板释放血小板聚集图片来自UpToDate免疫复合物中抗体的IgG的Fc段与单核细胞表面的FcγI受体结合激活单核细胞

HIT的发病机制血小板减少和血栓形成的机制血小板减少IgG包被的血小板被网状内皮系统(如，脾、肝、骨髓)的巨噬细胞清除，类似于其他类型的药物诱导的血小板减少血栓内消耗血栓形成活化的血小板释放促凝物质释放可催化血凝块形成的血小板微粒(即，来源于血小板膜的碎片)内皮细胞、单核细胞的激活HIT抗体与内皮细胞表面的硫酸肝素结合诱导内皮细胞损伤，导致组织因子和凝血酶生成增加内皮细胞释放黏附分子(如，白介素-6、血管性血友病因子)HIT抗体所致的凝血级联反应其他方面的改变(如，活化的蛋白C的生成减少)

HIT的发病机制肝素-PF4抗原化2个决定因素：分子链足够长和每个糖单位上有一定的硫酸化基团，因此LMWH发生HIT的概率较普通肝素更低。

危险因素肝素的来源和种类：来自牛肺的普通肝素来自猪肠普通肝素LMWH黄达肝葵钠肝素的用量：？不同患者人群：外科术后患者内科患者妊娠妇女连续使用肝素的时间：4~10d11~14d1~4d性别：女性男性

危