普通医院体检表格模板.docx

精心整理

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所在单位

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贴照片

处

既往史

内

科

血压

mm/Hg

发育及营养状况

医师签字：

心脏

肺脏

外

科

身高

公分

体重

公斤

四肢

医师签字：

淋巴

甲状腺

脊柱

五

官科

眼

视力

右:

左:

辨色能力

医师签字：

咽喉

嗅觉

身形评估

标准□

偏胖□

肥胖□

偏瘦□

消瘦□

医师签字：

健康体检表

日期:

年

月

日

编号:

姓名

籍贯

性别

婚否

年龄

职业

民族

联系方式

心电图

肝：胆：

肝：

胆：

双肾：

胰：

医师签字：

脾：

子宫及附件：

血常规：

尿常规：

肝功能：

血糖：

医师签字：

乙肝两对半：

白带常规：

(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)

化验室

(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)

医师签字：

健康评估 医院公章

年 月 日

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。