病例讨论ANCA相关性血管炎【39页】.pptxVIP

病例讨论何山张琳

病史介绍一、基本信息：刘XX,老年女性，86岁。二、主诉：反复发热1月余，伴咳嗽、咳痰3天。

病史介绍三、现病史：?不明原因发热1月余，体温波动在37.2-38.4℃；?伴乏力、纳差；?无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等；?云南省第一人民医院住院治疗，考虑“肺炎”

病史介绍既往诊断：1、高血压10年，最高血压160/100mmHg；2、慢性支气管炎、肺气肿十余年；3、颈动脉斑块形成；4、双下肢动脉斑块形成；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血。既往史

病史介绍查体?生命体征平稳，BP116/68mmHg，不吸氧状态下SPO288%，给予鼻导管给氧，氧流量2L/min，SPO293%，双肺呼吸音稍粗，双肺下肺可闻及湿啰音；?心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音；?右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性；?双下肢胫前轻度凹陷性水肿。

病史介绍四、入院检查资料：?昆华医院胸部CT提示；“1、慢性支气管炎，肺气肿CT征象；2、双肺条片状密度增高影，多考虑慢性感染性病变；3、双侧胸腔少量积液；?昆华医院：血常规提示白细胞16.6X10^9/l，中性粒细胞绝对值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l?2017-4-4我院床旁胸片：1、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高模糊影，渗出性病灶影；

1、发热查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；胆囊炎急性发作可能）；2、慢性支气管炎；3、高血压2级极高危组；4、外周动脉粥样硬化；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血；9、腹壁瘤切除术后；10、人工髋关节置换术后。入院初步诊断：

入院后给予治疗1.持续低流量氧疗，持续心电及血氧饱和度监测、血压监测2.头孢哌酮舒巴坦针3gq8h抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特纳、特布他林减轻气道高反应、解痉治疗；3.降压、调脂、稳定斑块、抗动脉

病史回顾效果评估：经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周，患者仍反复发热，最高体温达38.5℃。发热原因：抗生素覆盖不全？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？进一步追踪及完善相关检查资料：三大常规、血生化、肿瘤标志物、呼吸道九项、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风

病史回顾一、化验结果回示：入住我科前检查：1、风湿免疫项目（昆华医院已查）：ANCA阳性，类风湿IG3.2U/ml、类风湿IgA25.3U/ml，类风湿IgG26,4U/ml，类风湿IgM27U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、结核相关检查（ICU已查）：T-SPOT.TB阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。3、免疫相关检查（ICU已复查）：抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体P-ANCA阳性，髓过氧化物酶抗体MPO阳性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；4、骨髓穿刺活检（昆华医院及ICU已查）：未见异常。

病史回顾我科继续完善检查：1.血常规：白细胞17.82X10^9/L↑中性粒细胞百分数77.9%↑，红细胞3.40X10^12/L↓，血红蛋白96.0g/L↓，血小板394X10^9/L↑；2.超敏C反应蛋白62.9mg/L↑，降钙素原0.25ng/ml；3.血生化：总蛋白64.5g/L↓，白蛋白27.6g/L↓，球蛋白36.9g/L，白蛋白/球蛋白0.7，丙氨酸氨基转移酶6.80IU/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶46.20IU/L↑，AST/ALT6.8，尿素7.31mmol/L↑，肌酐70.1umol/L，尿酸139.8umol/L↓。

病史回顾5.流式细胞BDCD3阳性T淋巴细胞占CD45阳性淋巴细胞比例73.96%；6.大便常规及隐血及小便常规未见异常;7.真菌相关检查：真菌1，3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml(100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖0.09μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖10.00pg/ml;10.呼吸道病原体：嗜肺军团菌血清1型阴性(-)，肺炎支原体阴性(-