中华联合财产保险股份有限公司乡镇人员团体住院医疗保险条款.docxVIP

1/8

中华联合财产保险股份有限公司

乡镇人员团体住院医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为16周岁至65周岁，身体健康，长期工作或居住、生活在乡镇及周边地区的自然人。在本合同签订时被保险人不得少于3人。

第三条投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会

团体。

第四条除另有约定外，本合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因疾病在当地基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的二级及以上医院住院治疗，发生的符合当地基本医疗保险支付范围的必要且合理的住院医疗费用（以下简称“住院医疗费用”），在扣除本合同约定的免赔额后，保险人按照本合同约定的给付比例给付保险金。

被保险人在保险期间内住院治疗，保险期间届满而治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

除本保险合同另有约定外，对初次投保或本合同终止后未续保的被保险人均实行30日的等待期，续保者无等待期。被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任。

本合同保险责任适用“补偿原则”。若被保险人除本合同外还可从任何其它途径（包括但不限于以下途径：基本医疗保险或公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、任何第三方途径包括任何商业保险）获得医疗费用补偿的，保险人在保险金额内仅对被保险人获得补偿后的剩余医疗费用按照合同约定给付保险金。

住院医疗保险金计算公式为：

住院医疗保险金给付金额=（住院医疗费用－从其他途径已获得的医疗费用补偿-免赔额）×给付比例

保险人所负给付住院医疗保险金责任以本合同所约定的住院医疗保险责任保险金额为限；一次或累计给付的住院医疗保险金达到该项保险金额时，保险人对该被保险人的本项保险责任终止。

责任免除

第六条责任免除

2/8

（一）被保险人因下列原因中的一种或多种造成住院治疗支出医疗费用的，保险人不承担给付住院医疗保险金责任：

1.投保人故意行为导致被保险人伤害、患病住院；

2.被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；；

3.被保险人自致伤害或自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外），故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

4.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

5.被保险人投保前已存在的既往症及其引起的并发症；

6.被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

7.被保险人因整容、整形手术、先天性畸形矫正、变性手术、视力矫正手术；

8.被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂症、腰椎间盘突出或膨出症；

9.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射及因此导致的疾病。

（二）在下列期间造成被保险人住院治疗支出医疗费用的，保险人也不承担给付住院医疗保险金的责任：

1.被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病期间；

2.战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

3.被保险人从事或参与恐怖活动、邪教组织活动期间；

4.被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

5.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

6.被保险人精神或行为障碍期间。

（三）被保险人下列损失、费用，保险人也不承担给付住院医疗保险金的责任：

1.被保险人因家庭病床治疗、挂床治疗等产生的费用；

2.被保险人用于矫形、美容、洁齿、洗牙、器官移植及验光配镜，或修复、购买及安装移植器官及人工器官，购买残疾用具（如轮椅、助听器、装配假眼、假肢等）、心脏起搏器等的费用；

3.一般身体检查、疗养、康复治疗、健康护理、特别护理或静养产生的费用；

3/8

4.因医疗事故致使被保险人额外支付的住院医疗费用；

5.被保险人在等待期内因疾病住院而产生的费用；

6.被保险人在非当地基本医疗保险机构或非保险人认可的医院住院治疗（急诊住院的除外）而产生的费用；

7.当地基本医疗保险政策规定不予支付的项目和费用。

保险金额和保险费

第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。