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外科尿道损伤临床诊疗精要

（一）前尿道损伤

1.概述男性前尿道损伤（bulbarurethraltrauma）多发生于球部，这段尿道固定于会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。

2.临床表现

（1）尿道出血：外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。

（2）疼痛：损伤处疼痛，有时可放射至尿道外口，尤以排尿时为剧烈。

（3）排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。

（4）局部血肿：尿道骑跨伤时常发生会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。

（5）尿外渗：尿道断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。如开放性损伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿瘘。

3.诊断

（1）病史和体检：大多有会阴部骑跨伤史，一些患者因尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。

（2）导尿：导尿可以检查尿道是否连续、完整。在严格无菌操作下，如能顺利插入导尿管，则说明尿道连续而完整。一旦插入导尿管应留置1周以上引流尿液并支撑尿道。如一次插入困难，不应勉强反复试插，以免加重创伤和导致感染。

（3）X线检查：尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫伤则无外渗征象。

4.治疗原则

（1）紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。

（2）尿道挫伤及轻度裂伤：症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。应用抗生素，鼓励患者多饮水。必要时插入导尿管引流1周。

（3）尿道裂伤：插入导尿管引流1周。导尿失败，行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者，行耻骨上膀胱造瘘术。

（4）尿道断裂：应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。尿道断裂严重，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。也可经会阴切口清除血肿，再做尿道断端吻合术。

（5）并发症处理

1）尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下。并做耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。

2）尿道狭窄：尿道损伤患者拔除导尿管后，定期做尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄，可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口行尿道吻合术。若有尿瘘，要切除或搔刮瘘管。

（二）后尿道损伤

1.概述后尿道损伤（membranousurethraltrauma）多因骨盆挤压伤引起。球膜部尿道交界是最为薄弱点，骨盆骨折发生尿道损伤多是膜部和近球部尿道。

2.临床表现

（1）休克：骨盆骨折所致尿道损伤，一般较严重；常因合并大出血。引起创伤性、失血性休克。

（2）疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。

（3）排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿潴留。

（4）尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出。

（5）尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。

3.诊断

（1）病史和体检：骨盆挤压伤患者出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。

（2）X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。

4.治疗原则

（1）紧急处理：骨盆骨折患者需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染、尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。

（2）手术治疗

1）早期处理：通常在病情稳定后，局麻下做耻骨上高位膀胱造瘘。尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分患者被采用尿道会师复位术，而休克严重者不宜作此手术，只做高位膀胱造瘘。

2）并发症处理：后尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周一次尿道扩张，连续1个月以后仍需定期施行尿道扩张术。也可用尿道灌注液灌注尿道，或尿道扩张术后加用尿道灌注。严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，做尿道端端吻合术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘等待3～6个月后再施行修补手术。