中医住院病历体格检查基本内容.pdf

住院病历xx基本内容

1.生命体征:

体温脉搏呼吸血压

2.一般情况

xx:

神志精神状况表情

望色：

面容色泽病容

望形：

发育营养体型体质

望态：

体位姿势步态

声音：

语言清晰度语言强弱如前轻后重、低微异常声音如咳嗽、呃逆暧气、哮鸣、呻吟

气味：

是否正常有无特殊气味

舌象：

舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液脉象：

各种脉象

3.皮肤、粘膜

包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白倍、疮疡、疤痕、肿物、血管

征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。

4.全身浅表淋巴结

有无痍痂（核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。

5.头部及其器官

头部：

有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疳、癣、疤痕

眼：

眉毛（有无脱落）、睫毛（有无倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、,斜）、眼

球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄

染、充血）、角膜（浑浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小、两侧是否等大、等圆、得

神、失神、神呆）、对光反射等耳：

耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况鼻：

有我畸形，中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状，出血（部位、

数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等

口腔：

口唇（颜色、疱疹、莪裂、溃疡），牙齿（胡齿、缺齿、义齿、残根、并注明其位

置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血溃疡

及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），

悬雍垂是否居中等.

6.颈部：

颈部是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动度是否受限。颈动脉有无异常搏

动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无痿瘤（如

有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）

7.胸部

胸廓：

是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，筋脉

有无怒张及回流异常

乳房：

大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、

活动度、数目、压痛质地

肺脏：

呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变

。

窄、隆起、凹陷）语颤摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、

实音、异常者应注明部位）。肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性

质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干

湿啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心脏：

心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦音（部位、时间和强度）。心

。

脏左右浊音界（见下表）心脏搏动的节律、频率，心音强弱、右（cm）肋间

II

III

IV

V左（cm）

锁骨中线距正中线（）cm

分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无

心脏杂音及杂音的部位、性质、心动周期的传导方向。、何处最响、强度。心包摩擦音。

心律不齐时应比较心率和脉率。血管：

梯动脉的频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，

射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗济埃征）。

8.腹部

视诊：

对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、

体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）

触诊：

腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位及其程度），拒按或喜按。

叩诊：

有无移动性浊音、包块（部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动

度）

听诊：

鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部

位、性质等。

肝脏：