三基训练指南第2章基本知识第1节常见康复问题.docxVIP

第二章基本知识

第一节常见康复问题

一、痉挛

(一)概述

肌痉挛是上运动神经元综合征的主要表现之一，也是许多患者严重失能的原因。肌痉挛是指由于椎体束下行性控制丧失，脊髓牵张反射亢进，肌肉张力增高，频率依赖性肌肉过度收缩。

(二)临床康复问题

痉挛是一种病理生理状态，影响包括：

1．增加运动的阻力，使随意运动难以完成。

2．由于阻力增加，运动迟缓，控制不良，难以完成精巧的动作。

3．由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒。

4．强直痉挛，不便护理，易发生压疮等并发症。

5．影响步态和日常生活活动。

但是在某些情况下痉挛对患者有利，例如维持站立稳定。因此治疗痉挛不能过度。

(三)痉挛的评定

手法检查是临床评定痉挛的主要方法。手法检查是检查者根据被动运动受试者关节时所感受的阻力进行分级评定。常用的方法为修订的Ashworth痉挛分级。除了手法评定方法之外，还有生物力学评定方法(如钟摆试验、便携式测力计方法、等速装置评定方法或步态分析)、电生理评定方法等(如H一反射法、F一波测量，痉挛时H一反射亢进，F一波波幅升高，但其临床意义还不确定，信度有待研究)。

(四)痉挛的治疗

1．解除诱因治疗肌痉挛前要尽量消除诱发肌痉挛的因素，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘和服用了加重肌痉挛的药物等。

2．姿势和体位某些姿势可减轻肌痉挛，如脑卒中的卧位抗痉挛模式、脑瘫患儿的正确抱姿、脊髓损伤患者的斜床站立等。

3．温度疗法不同的温度包括浅冷、深冷、浅热、深热，会对肌张力产生抑制或兴奋的不同结果。冷、热疗可使肌痉挛产生一过性放松，也可缓解疼痛，一般在运动治疗之前使用。蜡疗可以达到同样的效果。

4．水疗水压对肌肉持久地压迫与按摩有利于缓解肌痉挛。室温保持在25~C，水温宜在30~C左右。

5．主动运动痉挛肌的拮抗肌适度地主动运动对痉挛肌产生交互性抑制作用，如肱二头肌痉挛时可练习肱三头肌的主动和抗阻收缩，股内收肌痉挛时可练习髋外展肌的主动和抗阻收缩等。

6．康复手法包括被动运动与按摩，深而持久地肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，但效果仅能维持数十分钟。被动运动时结合可利用某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低肌张力，以利于被动屈膝。

7．肌电生物反馈肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。

8．电刺激电刺激拮抗肌对放松肌痉挛有利。经皮电刺激(TENS)可以减轻肌痉挛，使关节的被动活动范围增大，也能改善主动活动的功能。

9．矫形器如用于内收肌痉挛的外展支架，用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应积极采用。

10．药物常用药物：①硝苯呋海因(Dantrolene)，抑制梭内外肌肌肉细胞膜，每次25mg，每日两次，每周增加25_50mg，最大剂量为200~400mg／d。②地西泮(Diazepam)，作用于脊髓脑干，控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位神经元以a-GABA为传导物质的突触。从2mg每次，每日2次开始，每周增加2mg，最大剂量40~60mg／d。③β一4氯苯基γ一氨酪酸(Baclofen)，突触前抑制神经递质GABA的B型受体的激动药。口服每次5～7．5mg，每日3～4次，逐渐增大剂量达最佳疗效或出现副作用，最高日剂量不超过120mg。还可采用皮下植入Baclofen泵的给药方式。④其他药物：吗啡、哌替啶等可激动阿片受体，阻止伤害性刺激的传入，在镇痛的同时也可减轻肌痉挛。可乐定和Tizanidine是α2肾上腺素能激动药，能恢复髓内各种去甲肾上腺素的抑制，对肌痉挛有效，但不如Baclofen。

11.神经溶解技术神经溶解技术(neurolysis)指采用石炭酸或酒精注射，以溶解破坏神经轴索，降低或阻止神经冲动的传递，从而减轻肌痉挛。

12．化学去神经技术化学去神经技术(chemodenervation)指在运动点注射肉毒毒素，可迅速地与神经～肌接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流，乙酰胆碱释放障碍，从而引起较持久(3～6个月)的肌肉松弛作用。

13.手术严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时，可选用手术治疗。常用方法包括选择性脊神经后根切断术(SPR)、肌腱延长术及神经切断术等。

二、挛缩

(一)概述

1.定义挛缩是骨关节与肌肉伤病后，关节内外或周围的纤维组织紧缩或缩短，并进一步引起该关节活动范围受限。常见