三基训练指南第2章基本知识第2节神经系统疾病康复.docxVIP

第二章基本知识

第二节神经系统疾病康复

一、脑卒中

(一)定义

脑血管意外(cerebrovascularaccident，CVA)又称脑卒中(stroke)，是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫(hemiplegia)为主的肢体功能损害.偏瘫是脑卒中后最常见的运动功能障碍，是由病侧锥体束及锥体外系损害引起的对侧肢体瘫痪，病变部位损害的严重程度决定偏瘫的严重程度。

(二)病因和病理

高血压、高血脂、高血糖、肥胖、烟酒过量是造成脑血管损害的主要诱因。由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则小腔隙，可称为腔隙性脑梗死；大病灶可以发展为囊腔。坏死部位小血管破裂出血，会加重病情。采用SPECT检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区(isochemiapenumbia)，是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复。

(三)主要功能障碍

1.运动障碍最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，主要特点为：

(1)粗大异常的运动模式：①联合反应，是指偏瘫时，即使受累侧完全不能产生随意收缩，但当非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧引起受累侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在中后期逐渐减弱。②共同运动，是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但共同运动是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说，是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式，有屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。

(2)反射调节异常：脑部损伤后，高级中枢与低级中枢相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，原始反射被释放，姿势反射、脊髓反射亢进及病理反射阳性，使身体姿势的随意调节能力丧失。而损伤平面以上的反射受到破坏，大脑皮质及小脑的平衡反射、调整反射能力减弱或消失，造成身体姿势协调、控制、平衡功能异常，影响正常功能活动的进行。

(3)肌张力异常：肌张力异常在脑血管意外的不同时期表现不同，随着病情的自然恢复，肌张力也在发生变化，可以表现为，①肌张力低下逐渐恢复正常；②肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；③肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态；④持续处于低肌张力状态.患者肌痉挛使肢体各肌群之间失去了相互协调控制，尤其是手的精细、协调、分离运动被痉挛模式所取代。

(4)平衡功能异常：脑卒中患者的脑功能损害，加上各种反射活动异常、本体感觉障碍、视野缺损及肢体间协调控制能力的异常，平衡功能受到影响，表现为坐、立位不稳，步行困难，影响了许多日常功能活动的进行，致使一些患者长期卧床，阻碍了进一步康复。

2.感知觉障碍包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症(agnosia)；失用症(apraxia)等。

3.认知障碍主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面。

4.言语障碍包括失语症和构音障碍。失语症常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等；构音障碍表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。

5．吞咽障碍。

6.心理情绪障碍主要为抑郁症或焦虑症。

7.日常生活活动能力障碍表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。

8.脑神经麻痹包括，①面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。②假性延髓(球)麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动神经元病变。

(四)康复评定

1．躯体功能评定

(1)运动功能：包括以下几个方面，根据患者身体情况选择。

①肌张力及痉挛：用改良Ashworth痉挛量表评定。

②肌力：用徒手肌力检查法；有条件的也可以在等速练习器(如Cybex或Biodex)_E检测。

③平衡：用平衡量表(如Berg平衡量表，Tinnetti能力量表)评定，有条件的可以用平衡测试仪检测。

④步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现，也可以用“站起一走”计时测试，6分钟或10分钟步行测试评定；有条件可以用步态分析系统测试。

⑤整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期(表2—1)，Fugl—Meyer运动功能评定。

表2一lBrunnstrom偏瘫功能恢复六阶段及功能评定标