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第八章神经内科

第二节基础知识

一、短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是指脑血管病损所致短暂的局灶性脑功能障碍。症状突起又迅速消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在24小时内缓解，不留任何后遗症。

(一)病因及发病机制

TIA的病因尚不完全清楚，其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病血液成分改变及血液动力学等多种病因及多种途径有关。

1．微栓塞微栓子主要来自颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等。

2．脑血管痉挛脑动脉硬化后的狭窄可形成血流漩涡，刺激血管壁发生血管痉挛。

3．血液成分、血流动力学改变某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等，各种原因所致的高凝状态及低血压和心律失常等所致的血液动力学改变等都可引起TIA。

4．其他如脑实质内的血管炎或小灶出血和颈椎病所致的椎动脉受压等。

(二)诊断要点

1．临床表现

(1)50～70岁多见，男多于女。患者常有动脉粥样硬化、高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病史。

(2)发病突然，历时短暂，1次发作持续数秒至24小时，多为5～20min，常反复发作，临床症状常刻板地出现，但在24小时内症状完全恢复，发作间期不留任何神经系统症状。

(3)发作性偏瘫或单肢轻瘫最常见，可伴有对侧肢体感觉障碍。感觉性或运动性失语者应考虑颈内动脉系统短暂性脑缺血发作；同侧一过性失明或视觉障碍及对侧偏瘫则考虑颈内动脉主干短暂性脑缺血发作；阵发性眩晕，伴恶心、呕吐、视野缺损和复视、言语不清、共济失调、双眼视物模糊、声嘶、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍或猝倒发作者应考虑椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作。

(4)短暂性全面遗忘常发生在老年人，往往在高度紧张或精神刺激后，出现短暂性近记忆障碍，病人对此有自知力，谈话书写及计算力保存良好，无神经系统其他异常。时间持续数分钟至24小时。

(5)无颅内压增高。

2．辅助检查头颅CT或MRI检查无异常发现。

(三)治疗原则

积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血液病等引起动脉粥样硬化的疾病。可根据病情进行以下处理：

1．脑血管扩张剂及扩容剂10％低分子右旋糖酐静脉滴注，每日1次，10天为1个疗程。亦可服用血管扩张剂如烟酸、培他啶等。

2．抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林、噻氯吡啶等。

3．抗凝治疗用于短暂性脑缺血发作频繁、程度严重者。应用时应掌握适应证和注意事项。常用药物有肝素、双香豆素和低分子肝素。

4．钙拮抗剂尼莫地平，20～40mg，1日3次；或西比灵，5mg，每晚1次。

5．中药治疗采用活血化瘀、通经活络的治疗原则。

6．血管介入治疗可使病变动脉管腔再通或扩张，以达到防止短暂性脑缺血发作的目的。

7．手术治疗经检查确定短暂性脑缺血发作是由颈部大动脉病变如动脉粥样硬化斑块致动脉明显狭窄或闭塞所引起时，对颈动脉狭窄程度在70％～90％者可考虑颈动脉内膜剥离一修补术或颅外颅内血管吻合术等。

二、脑血栓形成

脑血栓形成(cerebralthrombosis，CT)是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。

(一)病因、发病机制

1．动脉管腔狭窄和血栓形成最常见的是动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄和血栓形成，可见于颈内动脉和椎一基底动脉系统的动脉分叉处或转弯处；其次为各种病因(结缔组织病、细菌、病毒及螺旋体等感染)所致的动脉炎和药源性(可卡因、安非他明等)动脉炎；红细胞增多症、血小板增多症等血液系统疾病少见；其他还包括脑淀粉样血管病、Bingswanger病、Moyanoya病等。

2．血管痉挛可见于蛛网膜下隙出血、偏头痛、子痼和头外伤等病人。

3．病因未明可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关；部分病例有高水平的抗磷脂抗体、蛋白c、蛋白s以及抗血栓缺乏伴发的高凝状态等。

(二)病理

脑缺血性病变的病理分期是：

1．超早期(1～6h)病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。

2．急性期(6～24h)缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞、血管内皮细胞呈明显缺血改变。

3．坏死期(24～48h)可见大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中