门诊病历单模板（含使用说明）.docxVIP

门诊病历

就诊日期：科室：门诊号：

姓名：性别：年龄：民族：

地址:

电话：

主诉：

现病史：

既往史：

查体：T：体温℃P：脉搏次/分R:呼吸频次/分

BP:收缩压/舒张压mmHg。

诊断：

检查：血糖:

医生嘱托：

处理意见：

处方：

医生签名:

文档使用说明

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门诊病历单模板使用说明（标准版）

一、文件概述

本文件提供了一份标准的门诊病历单模板，旨在规范医疗机构在接诊过程中的病历记录工作，确保医疗信息的全面、准确与可追溯性。该模板包含了患者的基本信息、就诊情况、体格检查、诊断结果、检查项目及医生嘱托与处理意见等关键要素，是医疗服务中不可或缺的重要文档。

二、模板内容解析

基本信息填写：

就诊日期：记录患者前来就诊的具体日期。

科室：注明接诊科室，便于后续治疗及病历管理。

门诊号：为每位患者分配的唯一识别码，用于病历追踪与管理。

患者信息：包括姓名、性别、年龄、民族、地址及联系电话，确保患者身份准确无误，便于紧急情况下联系。

主诉：此处记录患者就诊时自述的主要症状或不适，是医生初步判断病情的重要依据。

现病史：详细询问并记录患者当前疾病的发生、发展及演变过程，包括症状起始时间、持续时间、变化规律及伴随症状等，为诊断提供直接线索。

既往史：询问并记录患者既往患病情况、手术史、过敏史及家族遗传病史等，有助于医生全面评估患者健康状况，避免药物或治疗方法的不当选择。

查体：包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸频次（R）及血压（BP）等基本生命体征的测量结果，以及针对患者主诉及现病史进行的针对性体格检查，如心肺听诊、腹部触诊等，为诊断提供客观依据。

诊断：基于患者的症状、体征及辅助检查结果，医生给出初步或确诊的诊断意见。

检查：列出医生认为必要的检查项目，如血常规、尿常规、血糖等，以进一步明确诊断或评估病情。

医生嘱托：医生向患者及家属提出的注意事项、饮食建议、生活方式调整等建议，旨在促进患者康复，预防病情恶化。

处理意见：针对患者病情，医生提出的具体治疗方案或处理措施，如药物治疗、物理治疗、手术治疗或转院建议等。

处方：若需药物治疗，此处应详细列出药物名称、剂量、用法及用药时间等，确保患者用药安全有效。

医生签名：记录接诊医生的姓名及签名，以示对病历内容的真实性和准确性负责。

三、使用注意事项

准确性：填写病历时务必确保各项信息的准确无误，避免因信息错误导致误诊误治。

完整性：全面记录患者的就诊情况，不漏项不省略，确保病历内容的完整性。

规范性：按照模板要求填写病历，字迹清晰，术语规范，便于病历的查阅与管理。

时效性：及时记录患者的病情变化及处理情况，确保病历记录的时效性。

保密性：严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，不得泄露病历信息。

通过规范使用本门诊病历单模板，可以有效提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医患和谐。