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基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识（2024版）

摘要

高血压性脑出血是国人致死和致残的主要原因之一。手术治疗可降低脑出血患者的病死率但不能改善功能预后，促进存活患者的功能恢复是高血压性脑出血的救治核心。皮质脊髓束是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度。因此，减轻皮质脊髓束损伤有望改善幕上深部脑出血患者的运动功能障碍。规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等细节，实现最大限度地血肿清除和最小程度的纤维束干扰，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会和重庆市医学会卒中分会共同组织国内相关的专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，针对基于白质纤维束保护的高血压性脑出血手术治疗的术前检查、手术指征、术中定位、手术方式、止血技术和围手术期管理等方面共形成31条推荐意见，希望为脑出血的手术治疗提供重要参考。

关键词：脑出血；高血压性脑出血；皮质脊髓束；白质纤维束旁入路；微创治疗；共识

高血压性脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血［1］。在中国，脑出血占脑卒中的19%~48%，早期的病死率为30%~40%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一［1-4］。

目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后［1，5-7］。促进存活患者的功能恢复已成为HICH的救治重心。基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。皮质脊髓束（corticospinaltract，CST）是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度［8-10］。出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用，此通路与Broca区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH后运动和语言功能康复的关键。如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HICH患者的运动、语言功能障碍。所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。

为此，中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会和重庆市医学会卒中分会共同组织国内相关专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，对HICH手术治疗的相关内容和技术进行梳理，经国内不同学科多位专家反复讨论后定稿，提出了基于白质纤维束保护的HICH手术治疗的共识性意见，希望为脑出血的手术治疗提供重要参考。

一、共识制订过程和方法学

（一）共识制订过程

本专家共识由陆军军医大学第一附属医院神经外科牵头，联合中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会、重庆市医学会卒中分会共同组织国内50余名神经外科专家，根据美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）指南标准化评级系统［11］，依据世界卫生组织关于专家共识和指南的定义，通过系统文献检索、证据质量评价，结合临床医学实践，于2022年6月启动撰写工作，经过4轮专家共识会议讨论后，制订本专家共识。第一轮共识专家会议讨论确定临床问题，第二轮会议组织专家对共识初稿进行讨论及修改。第三轮会议对推荐意见进行投票，确定推荐强度。第四轮会议对共识进行修改定稿。本共识采用Delphi法得出专家共识度。Delphi问卷内容针对共识提炼的每一条推荐意见，采用Likert5级量表进行评分，评分包括1（非常不同意）、2（不同意）、3（基本同意）、4（同意）和5（非常同意）。最终形成31条推荐意见。本共识专家推荐程度以“共识度”标注，共识度=评