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精神障碍的症状学：意识障碍

在临床医学中意识指病人对周围环境及自身能否正确认识和反应的能力。它涉及觉醒水平、注意、感知、思维、情感、记忆、定向、行为等心理活动/精神功能，是人们智慧活动、随意动作和意志行为的基础。

意识障碍指意识清晰度下降和和意识范围改变。它是由于脑功能的抑制所引起的，不同程度的脑功能抑制，造成不同程度的意识障碍。意识障碍时许多精神活动都受到影响，表现为感觉阈值升高，感知清晰度下降、不完全，甚至完全不能感知；主动注意减退，注意集中困难，或不能集中注意；思维能力下降，难于形成新的概念，思维联想松散，思维缓慢，内容含糊，抽象思维和有目的思维困难；情感反应迟钝、茫然；记忆减退，常有遗忘；行为和动作迟缓，缺乏目的性和连贯性；定向障碍，表现为时间、地点、人物的定向错误，通常为时间定向最先受累，其次地点定向，最后人物定向受损。定向障碍是临床上判断病人有无意识障碍的重要标志。

临床上常见的意识障碍有嗜睡、昏睡、昏迷、意识混浊、谵妄、意识朦胧、梦样意识和意识模糊。

嗜睡(somnolence)指病人的意识水平下降，如不予刺激，病人昏昏入睡，但呼叫或推醒后能够简单应答，停止刺激病人又进入睡眠。此时，病人的吞咽、瞳孔、角膜反射存在。

昏睡(sopor)指病人的意识水平更低，对周围环境及自我意识均丧失，但强烈刺激下病人可以有简单或轻度反应。此时角膜反射减弱，吞咽反射和对光反射存在。

昏迷(coma)指病人的意识完全丧失，对外界的刺激没有反应，随意运动消失。此时，吞咽、角膜、咳嗽、括约肌、腱反射，甚至对光反射均消失。

意识混浊(cloudingofconsciousness)指病人的意识清晰度受损，表现似醒非醒，缺乏主动，强烈刺激能引起反应，但病人的反应迟钝，回答问题简单，语音低而慢，有时间、地点、人物的定向障碍。此时，吞咽、对光、角膜反应尚存在。

谵妄(delirium)指病人除了意识水平下降外，还有记忆障碍和时间、地点定向障碍，常常伴有幻觉、错觉、情绪和行为的障碍。此时，病人的意识水平有明显的波动，症状呈昼轻夜重，伴有明显的错觉和幻觉，多数为视幻觉和视错觉，偶见触幻觉和听幻觉。幻觉和错觉的内容多为恐怖性的，形象生动逼真，如可怕的昆虫、猛兽、毒蛇等，常常伴随紧张不安、恐惧等情绪反应。思维活动困难，思维不连贯，理解困难，对环境的曲解和错误判断可以形成短暂的妄想，内容常为迫害性的。行为缺乏目的性，可在幻觉和妄想的支配下出现逃避、自伤和伤人行为。睡眠节律紊乱，白天昏昏欲睡，晚上兴奋不宁，将梦境与现实混淆。自我和周围定向障碍。意识恢复后常常部分或全部遗忘。谵妄常由感染、中毒、躯体疾病所致急性脑病综合征引起。

梦样状态(dream-likestate)指病人表现象做梦一样，完全沉湎于幻觉、妄想之中，对外界环境毫不在意，但外表好象清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。迷茫状态、困惑状态和梦呓状态都可纳入意识梦样改变的范围。睡眠剥夺或过度疲劳均可以引起梦样状态，精神分裂症、某些药物如致幻剂也可引起梦样状态。

朦胧状态(twilight)指病人的意识活动范围缩小，但其意识水平仅有轻度降低。病人对一定范围内的各种刺激能够感知和认识，并能作出相应反应，但对其他事物感知困难。具体表现为病人集中注意于某些内心体验，可有相对正常的感知觉和协调连贯的行为。但对范围外的事物都不能正确感知和判断，仔细检查可以发现定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想及相应的行为。常为突然发生、突然修正，持续时间为数分钟至数天，好转后常不能回忆。朦胧状态可有多种原因，其中器质性原因有癫痫、脑外伤、脑血管疾病、中毒等；心因性朦胧常见于癔症和心因性精神障碍。