2024年药证方证和体质的思考.doc

药证、方证和体质的思索

药证、方证和体质的思索

作者：福建省大田县中医院（366100）庄严

药证、方证、体质辨证法是有别于脏腑辨证的中医诊治疾病措施之一。本着提出问題、处理问題為指导思想，我将这一年来在临床实践中对药证、方证、体质所作的某些思索和心得体会，整顿如下，冀在抛砖引玉，共同提高。

1拓展药证的内容

“药证是中国人几千年中与疾病作斗争的经验总結，是经中国人用自已的身体亲自尝试得出的結论”。[1]我們除了总結前人的药证外，还应通过临床的实践和观测将之拓展。例如：石膏的临床应用指征，根据《伤寒杂病论》，吉益东洞归纳為“主治烦渴也，旁治谵語烦燥身热”；[2]黄煌归纳為“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者”。[3]近現代医家中最善于尽石膏之用莫过于张锡纯，在其对石膏的论述中，曾十分肯定地言及：“其人能恣饮新汲井泉水而不泻者，既放胆用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。[4]受之启发，病人诉喜冷饮，饮后畅快；或喜食西瓜、梨子或口中呼热气；胸腹热，均為石膏证。形象地說，当我們在長跑或剧烈运动后出現的大汗淋漓，口干欲饮冷既為石膏证。作為使用石膏的客观指征之一舌面干燥、舌苔薄一证在单纯的白虎汤证或白虎加人参汤证中可以出現，但假如病人的病情较复杂，兼夹湿邪，如白虎加苍术汤证或泻黄散证中，舌质紅苔黄或黄腻，汗出或渴症并不明显，这時候问询病人喜冷饮否、呼热气否、胸腹觉热否，就可以作為应用石膏的指征。再者，临证中常碰到外感病人发热、渴喜冷饮、唇紅舌干，但却无汗時，该怎样用石膏？张锡纯创石膏阿斯匹林汤給了我們启示，既用阿斯匹林制造汗出一症，“待周身正汗之時，乘热将石膏汤饮下三分之二以助阿斯匹林刊登之功”。[5]以上是单纯针对药证的内容根据前人经验和临证明践加以发挥。就同一味药而言，药证内容的拓展还波及如下几种方面：

（1）服法不一样，药证有别。如石膏，张锡纯有如下的服法：①“用鲜梨片，蘸生石膏细末嚼咽之”治“上焦陡觉烦热恶心，闻药气既呕吐”，[6]诸药不受者。②“多煎徐服温饮”，“欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不致下侵致滑泻也”。[7]“上焦烦热太甚者，原非轻剂所能疗。而投以重剂，渐渐饮下，乃為合法”。[8]③“壮热不退，胃腑燥实，大便燥結者”，“多用石膏至二三两許，煎汤一大碗，……一次温饮数羹匙。初饮略促其期，待热見退，或大便通下，尤宜渐渐少饮，以壮热全消，仍不至滑泄為度”[9]。不必赘言，通过阅读以上摘录的文献，大家都能学习到运用石膏不一样的服用措施，来治疗临床上出現不一样的证。

（2）煎法不一样，药证不一样。如栝蒌实在小陷胸汤中的煎法是“以水六升，先煮栝蒌，取三升，去渣，内诸药，煮取二升。”其药证是心下闷痛而大便不通，而在枳实薤白桂枝汤，却仅“煮数沸”，药证则变為“喘息咳唾，胸背痛。”

（3）用量不一样，药证不一样。

（4）炮制不一样，药证不一样。后两者轻易理解，不多举例。

2扩大证的内涵

“至于证的為义，所涉甚广，凡人之疾病，反应体之内外上下，以及名种痛痒，多种异常現象，某些蛛丝馬迹，都可以概称之為证”[10]。这是刘渡舟对证所下的定义。可以看出，在他眼里异常的及病人的痛苦称之為证。当我們用体质辨证法指导临床時，会发現患者的性格、脾气、爱好、饮食喜恶、相貌、皮肤等也可以作為证。如柴胡体质患者，一般喜怒不形于色，表情呆板，呈浆糊脸，但两目有神，脸形较長，脸部棱角分明，肌肉较坚紧，寡言内向，情绪波动大，喜辛辣食物；黄芪体质也缺乏表情，但脸部的肌肉松浮，圆脸或国字脸，目光乏神，无欲貌，心平气和，反应迟钝，对什么事情都不感爱好；阳热体质任性，自信、甚至自负，胆大，性格豪爽仗义，精力充沛，动作敏捷，喜动不喜静，做事坚决，雷厉风行，說话节奏快，脾气大，喜荤食、甜食；半夏体质患者就诊時可見其脸部表情生动，详细地、形象地、艺术化地描述自我感觉到的症状，肢体語言丰富，眼神灵活，心细胆不大，性格為理想主义、完美主义，為人处事较谨慎，优柔寡断，多疑善虑，反应敏捷，领悟力强，在音乐、绘画、文学、語言、艺术等某首先有专長或天赋，一般智商高，对自已的病情很关注，易接受暗示，生活质量规定较高，但易患心理障碍性疾病。

医生对病人皮肤的望、切诊所得到的证客观性强，作為临床应用某类方或某些药物的根据可靠性高。如桂枝体质、黄芪体质、阳热体质和石膏证均多見于皮肤白、细分之，桂枝体质乃“面色薄”或“面体少色”，白而不泛紅，纹理较细，肌表湿润，肌肉较硬；黄芪体质则為白而虚浮，肌肉松软，缺乏光泽，肌表也湿润，但皮肤為干性；阳热体质皮肤白而细腻，白里泛紅，甚至皮肤血络都清晰显現，碰伤皮肤易見青紫，且不易消退；合用于较大剂量石膏長期服用的慢性病人（如糖尿病），多見肤色白，肉软不松，汗多，皮肤却干涩且痒。相较而言