全科医学 2--刘秀梅--SOAP学习资料.docVIP

病历记录

方庄社区卫生服务中心刘秀梅

主观资料：

患者常凤秋，女，79岁。主因“体检发现糖尿病20年，加重1年”就诊。

患者20年前在协和医院体检时血糖偏高，诊断为2型糖尿病。烦渴，多饮，多尿，体重下降等症状不明显，予诺和灵R﹠N强化治疗，血糖有所下降。遂逐渐过度为OAD。平素未坚持严格控制饮食和规律运动，病情时轻时重，7年前，出现视物模糊，四肢末端出现麻木感、蚁走感，曾3次于友谊医院住院治疗。近1年患者病情加重，血糖控制欠佳，以餐后血糖为著。遂给予诺和灵R﹠N联合阿卡波糖治疗。自发病以来，精神尚可，睡眠可，食欲一般，大便正常。

既往有高血压病史20年，脑梗塞病史8年，冠心病史10年。无慢性胰腺炎病史，无肝炎结核病史，否认食物药物过敏史。

孕2产2，无产巨大儿史.

家族中父亲，姐姐，妹妹，弟弟均患有糖尿病。

生活习惯：

不吸烟，饮酒。

体育锻炼：每日进行有氧：走路：500步；自行车：0.5h/d；公园健身：1h/d。

饮食情况：偏油，喜食干果。

早餐：1个鸡蛋，220ml牛奶；

午餐：75克米饭，绿色蔬菜250克，瘦肉或鱼或虾100克；

晚餐：75克米或面，绿色蔬菜250克；

餐中：苹果或梨2-3片；

睡前：少量零食，如开心果，核桃，瓜子等。

睡眠情况：7h/d，无睡眠障碍。

客观资料：

查体：BP140/90mmHg,身高：151cm,体重55kg，神志清，语言欠流利，被动体位。头颅大致如常，双眼视力下降，左0.8右0.6，口角歪向健侧，伸舌偏右。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓左右对称，双肺呼吸运动及呼吸动度一致，叩呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无膨隆，心尖无抬举样搏动，无心包摩擦感，叩诊心界不大，各瓣膜听诊区无杂音。脊柱无侧弯，双下肢1。浮肿，足背动脉搏动如常，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常。右侧巴氏征（+）。

辅助检查：

血糖（指血）：

空腹:10.6mmol/l（2012.10.3）

早餐后：2h:12.3mmol/l（2012.10.3）

午餐后：2h:15mmol/l（2012.10.3）

晚餐后：2h:14.4mmol/l（2012.10.3）

糖化血红蛋白：11.3%

尿微量白蛋白：＞300mg/l

生化常规：GLU13.4mmol/l,CHO:3.88mmol/l,TG:2.2mmol/l,ApoA:1.11g/l.UA:361.3ummol/l,K:3.94mmol/l(2012.09.19)

心电图：正常（2012.3.5）

心脏超声：左室舒张功能减弱，升主动脉增宽（2012.3.5）

心理行为测量结果：

患者的态度、行为：

评估：

诊断：

2型糖尿病

糖尿病肾病（DN）

糖尿病周围神经病（DPN）

糖尿病视网膜病（DR）

糖尿病性胃轻瘫

高血压病3级高危组

冠状动脉硬化性心脏病（CHD）

高甘油三脂血症

脑梗死后遗症期

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别

目前服药情况：

诺和灵30R笔芯:20utidih

阿卡波糖：50mgtid

胰激肽酶原肠溶片：240iutid

阿托伐他汀钙片：20mgqd

阿斯匹林片:0.1qd

硝苯地平控释片：30mgqd

富马酸比索洛尔：5mgqd

氯沙坦钾：50mgqd

单硝酸异山梨酯缓释片：80mgqd

存在的健康问题及问题程度及预后：

1.危险因素：a不合理膳食?；b有糖尿病家族史

2.目前疾病的状态评估：患者不能严格控制饮食，饮食结构不合理，血糖控制欠佳，且合并有糖尿病肾病，糖尿病视网膜病，糖尿病周围神经病等并发症。并患有心脑血管疾病。常规管理效果欠佳，需要提高管理级别。

对问题的处理计划：

进一步检查计划：1.每月至少2次合理用药指导；2每周至少一次测空腹和餐后血糖；3每3月至少进行一次糖化血红蛋白及生化检查；

治疗计划：

药物调整胰岛素及阿卡波糖的用量，调药期间注意监测血糖，防止出现低血糖反应。

非药物少食干果类食物，调整蛋白食物的摄入量。

管理级别：强化管理

随诊要求：每月至少随诊一次。

医生建议：

1按时服药，监测血糖、血压。

2保持乐观的生活情绪。

3.餐后半小时运动;低盐低脂糖尿病饮食。;

4定期化验生化检查，定期复查ECG，超声心动图等。

5.进行规律的体育运动。

6.如有病情变化请随诊。;

学习目标：

社区健康档案的书写和建立。

如何书写规范的健康档案

3.如何评估健康问题及问题程度及预后：

如何制定病人的健康问题的全科医学处理方案