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进行彻底的根本原因分析

丰田的公司标语是：「卓越思考，卓越产品。」这句话特别适用于解决问题流程中的分析部分。丰田非常重视逻辑与创意思考的能力，因为有慎重牢靠的思考过程，才能产生最佳结果，每一位丰田经理人都了解，

能使他们在竞争中脱颖而出的最关键要素是人的创意。

解决问题流程中的分析阶段是要探究先前所不了解的领域，这其中有部分是侦探工作，有部分是科学实验，同时也是发现新东西的机会。分析是一种「啊哈」阶段，收集证据，重复问为什么?以发现问题的源头和根本原因。当发现了根本原因时，问题的解答就会变得明显，此时，卓越思考能产生最佳解决方法，

亦即非常有效、简单但优雅、低成本但非劣等的解决方法。

诚如爱因斯坦所言：「最重要的是不能停止疑问。」

有效分析的原则

为发现与了解问题的许多潜在原因，有效的分析是关键要素，接着，必须从这些潜在原因中缩小范围，专注于最生要的原因，丰田的成功有极大部分得归功于能充分分析状况，并在明显、表面的原因之外，深

入了解导致问题的许多原因。丰田所采行的方法有以下几个重要原则：

1.作分析时，绝对不能被事先认定的问题原因所蒙蔽，若先入为主地假设了问题原因，将无法作出

有用的分析，并且极可能导致不良效果。

2.永远遵循「现地现物」的原则，亲自查证问题，不要仰赖别人或资料来发现原因。使用信息指向

地点，亲自到现场查看，务必亲自观察原因点。

3.分析必须一直进行直到确定发现问题的真正原因或根本原因。(使用问五个为什么的方法)

4.几乎所有情况都有多个问题原因，因此，分析必须全面。丰田透过四个M来分析原因：人(man)、

方法(method)、物料(material)和机器(machine).

5.由于有许多可能的原因，因此必须缩小范围至最重要的原因。缩小范围可以集中努力，以产生较

大效果。

6.在分析过程中，目的是要辨识出问题原因以让问题解决者进行矫正，集中于这个目的，可避免把

问题推诿给他人的倾向，并集中于「我们能怎么做」的问题。

7.作彻底且全面的分析可发现根本原因，而且可清楚显示明确的矫正行动。从问题到原因，再到解

决方法，有一条可观察、明显的轨迹可循。

8.作彻底且全面的分析能提供事实数据，使我们能准确预测当问题原因矫正后，将产生什么效果。

判断矫正问题后可产生的效果，这在解决问题的流程中是很重要的一部分，因为它迫使我们评估

检视问题的能力与成效。

如同丰田模式的许多层面一样，思考过程攸关成败。注意到在以下的对话中，人们过早下先入为主的结论，未能认知到简单、但正确的问题解答。我们使用以下的问题陈述例子来开始问五个为什么流程：

问题陈述：「每小时的产量低于目标」

在询问团队「为什么?」时，我们可能获得以下的答复：

1.因为机器故障。

2.因为作业员缺席。

3.因为我们的零组件用完了。

4.因为作业员没有受过训练。

5.因为整备时间太长。

每一个答复都可能「正确],就像前一章里叙述的工程师和精实老师之间的对话一样，但它们是「五个

为什么」环链中比较下游的部分。第一个重点是只专注于直接的问题：「为何每小时的产量低于目标?」那么,正确的答案显然是：「因为我们每小时未能生产足够的零组件。」知道该专注于什么,这点很重要，这样才能训练我们的心智专注于了解整个环链，若略过重要的环节，将导致跳入先入主认定的原因，忽略了

其它可能性，这是最大的危险之一，因此也是思考过程中最大的挑战之一。

继續我们的询问工作，接下来，我们可能会问：「为何我们每小时未能生产足够的零组件?」同样地，

人们往往会略过最明显的答案，但若采取不同的思考流程，我们会得到以下的答案：「因为我们损失了产出好零组件的一些机会。』任何产品的生产系利用人员与机器的时间及可得的物料来完成，因此，导致产出不足的主要原因只有两个：时间的损失或物料的损失(报废)。注意到一点，这条思考线也缩小了焦点范围，把最重要的原因区隔出来。在上述例子中，第一个问題引出一长串的可能原因，一旦有了一长串可能原因，就极难缩小焦点，因此，透过有效的发问，比较容易保持在较窄的焦点范围上，并逐渐区分出可能性。图

表14-1显示此时的「五个为什么」环链。

图表14-1最初的「五个为什么」分析

问题陈述：每小时的产量低于目标。

为什么?

因为我们每小时未能生产足够的零组件

为什么?因為我们损失了产出好零组件的一些机会

为什么?L间损失为什么?零组件频失(报废)

此时，「五个为什么」的环链发展出第一个分支，在针对两个分支询问为什么之前，必须先了解哪一个最重要，这样才能變成较窄的焦点范围。为方便示范，我门假设数据显示报废率非常低，时间的损失比