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留置胃管同意书
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：
临床诊断：
检查/治疗目的：
□胃肠内营养
□胃肠减压
□辅助治疗
□留取胃液标本
□其他
进行此项操作有可能出现以下情况，特向患者或家属说明：
1、鼻孔、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血、坏死
2、操作过程困难，导管打结致拔出困难
3、操作失败
4、胃管意外脱出，二次置管
5、恶心、呕吐、误吸、窒息
6、呼吸道感染
7、胃内容物及胆汁反流引起食管炎、食管狭窄
8、诱发鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎
9、声音嘶哑
10、误入气管
11、其他：心脑血管意外、疼痛
医生签字：护士签字：
年月日
患者及其家属意见及签字：
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，家属联系方式：
签字日期：年月日
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