控制性低中心静脉.ppt

控制性低中心静脉压技术的应用进展(LCVP)尤溪中医院麻醉科近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（lowcentralvenouspressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。目前在临床上一般将CVP5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP。根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg；Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关（r=0.974）；Walsh等[5]对60例病人进行IVCP和右房压相关性的研究，结果提示两者的压力是一致的LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少[6]。如何在术中快速有效的实现CVP5cmH2O是控制性LCVP技术中的关键，目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的变换以及几种方法的联合应用等。一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与瑞芬太尼，采用靶控输注的方法，其作为超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药后血压很快升至降压前水平等特点，能剂量依赖性的引起血压下降和HR减慢，且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的同时很少引起心肌缺血；吸入麻醉药选择异氟烷，因为其具有血管舒张作用的同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维持MAP在正常范围，在这些药物的共同作用下，再加上容量限制，大多数病人的CVP可低至0~5cmH2O。也有选择硬膜外阻滞复合全身麻醉方法来达到LCVP的效果。LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段：第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变，而在控制性LCVP技术中，在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h-1左右，将CVP维持5cmH2O。如果在该阶段SBP90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学；根据Hb浓度决定是否输入全血或红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于10g·dl-1，其他病人应高于8