医院药学 课件 模块十治疗药物监测课件.pptx

;;情境导入——

氧氟沙星和氨茶碱药物相互作用导致药物中毒的事件

据某地晚报报道：一老年男性患者因感冒就诊，医生给患者开了氧氟沙星和氨茶碱输液，输液半小时后，患者大汗淋漓、哮喘加重，2小时后病情加重，口鼻出血，经抢救无效死亡。这是一起典型的药物相互作用导致药物中毒的事件。

氨茶碱是属于临床上必须进行血药浓度监测的药物之一，其安全范围比较窄，有效血药浓度范围为10-70mg/L，低于此浓度疗效不明显，高于此浓度会出现恶心、呕吐、心律失常、惊厥甚至死亡等严重的毒副反应。氟喹诺酮类中不少药物可以抑制氨茶碱在肝脏的代谢，使氨茶碱的血药浓度升高，因此在两药合用时，要通过血药浓度监测及时调整氨茶碱的用量。

;项目一治疗药物监测概述;（二）血药浓度与效应的关系

药物的药理效应随血药浓度的变化发生相应变化，两者关系密切。同样剂量的药物用于不同个体时，可产生不同的血药浓度，从而出现不同的疗效和毒性，而不同个体要达到同样的血药浓度，所需剂量的个体差异也很大。;（二）血药浓度与效应的关系

;知识链接——

药物个体差异;（1）特异性

有些人对某种药物的反应超出该药物正常的药理反应。同一种药物有些人一接触就出现中毒反应，而对大部分人来说，即使使用最大剂量也不会出现这种反应，这就是特异性反应。典型的特异性反应有器官移植抗排斥药物，如环孢素，有的肾移植患者服用量比较大，仍然出现慢性排斥反应，有的服用量比较小，却能有效地防止慢性排斥反应，因此，该药的个体特异性较为明显。

;（2）高敏性

某些群体对药物的作用比一般人敏感，使用少量就能产生明显的疗效，用量稍大，就会出现中毒反应，临床称之为高敏性。对高敏性的药物，应酌情减量使用。

（3）耐受性

某些群体对药物的敏感性较低，使用一般常用量时疗效不明显，甚至无效，也不出现副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量时，才出现疗效，且机体能耐受。对于具有耐受性的患者，应酌情增量使用该种药物。;（二）血药浓度与效应的关系

;二、治疗药物监测的意义;（二）诊断和处理药物过量中毒

多数药物过量中毒，均可据其特殊的毒性反应表现作出诊断。但对少数药物毒性反应表现和该药用以治疗的病症难以区分时，必须依赖于血药浓度监测帮助确诊。尤其呈零级动力学消除的药物，其有效量与中毒量十分接近，必须监测。

（三）鉴定患者用药依从性

依从性是指患者是否按时按量服药。依从性好与否，是疗效好坏的基础。据统计，临床约有1/3的患者用药依从性差，TDM是鉴定依从性的最有利工具之一。

（四）控制药品质量

随着人民对安全用药的重视，药品的质量不再限于体外监测，《中国药典》已对很多药品做了生物利用度方面的要求，通过监测体内的药物浓度来控制药品的质量。

;三、治疗药物监测常用标本

;（一）血清（浆）

在药物的体内过程中，血浆中的药物起了中央枢纽的作用，可视作药物体内变化的一面镜子，因此有关药动学的资料几乎均是通过对血药浓度的研究获取的。另一方面，绝大多数药物在达到分布平衡后，虽然不是均匀分布，但血药浓度和靶位药物浓度成比例，故也和效应间存在量效依存关系。现已建立了不少药物的治疗血药浓度范围及中毒水平的群体资料，并且血液也易于采集。

;（二）唾液

唾液可无损伤地采集，唾液中的药物除极少数种类可以主动转运方式进入外，大多是由血浆中未与蛋白质结合的游离药物，尤其是高脂溶性的分子态游离药物，以被动扩散的方式进入。另一方面，与血浆相比，唾液中蛋白量甚少，并且为粘蛋白、淀粉酶、免疫球蛋白等不与药物结合的蛋白质，因此唾液中的药物几乎均以游离态存在，并和血浆中游离药物浓度关系密切，用以反映靶位药物浓度较总血药浓度更适合。但是，唾液pH波动范围为6.2-7.6，平均约6.5。唾液pH的波动将导致与稳定的血浆pH间的差值变动，从而使药物在两种体液间产生不稳定的解离度和分配比，即唾液药物浓度与血浆游离药物浓度比值出现波动。;（三）尿液

尿液也可无损伤收集，除少数有机酸、有机碱类可以在近曲小管被主动分泌入尿外，大多数药物（游离部分）都是从肾小球以滤过方式，由血浆进入原尿中。随着尿液生成过程中的浓缩，尿药浓度逐渐升高，大多远远高出血药浓度，因此易于测定，这也是其优点。尿液pH随饮食成分、水、电解质和酸碱平衡状态的改变而变化，可有较唾液pH更大范围的波动。

因此，在TDM的实际工作中以尿液为标本甚少。但对用于治疗泌尿道感染的药物以及可产生肾小管损害的药物，检测尿药浓度则有其特殊意义。

;（三）其他体液

直接测定脑脊液中的药物浓度，可排除血-脑屏障对药物分布的影响，并且脑脊液中蛋白质少，对作用于中枢神经系统的药物