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2022年11月儿科不良事件讨论
时间：2022年11月30日
地点：儿科健教室
内容：用药错误
主持人：
参加人员签名：
姓名
签名
备注
姓名
签名
备注
本月科室无不良事件
借鉴其他医院儿科核对错误案例，进行分析学习
一、事情经过
2022年11月5日09：10护士应**给38床和40床患儿穿刺时，两位病人的药同时拿进穿刺室，当时穿刺室还有郑**和梅**两位护士在给患孩穿刺，应**在给38床静脉留置针置管成功后准备接药时，梅**叫应**协助其穿刺，应**回头应答后随即误把旁边40床的静脉用药接给38床，固定好贴膜后，38床家属即刻将药自行从输液架取下返回病房，途中发现药水是40床的（维生素C），立马通知护士，应**及时关闭，更换输液，向患者家属道歉、安抚解释，并报告经管医生洪**，再次向患者家属表示歉意，医生解释并告知药物性质。患者家属情绪稳定。
二、讨论发言：
1、当事人戴**：宣教到点，①好动患孩加水时应让患孩离开②体温不高患孩，不建议宣教“泡脚”。
方**：加强宣教内容，可宣教时告知家属将水温调好后再给患孩使用。
应**：宣教其它远离热源的退热方法。
郑**：可向家属宣教其它改善末梢循环方法。
杨**护士长：除加强宣教外，还更应注意宣教的细节，如擦澡时强调手法、力度及部位等；不建议使用热水泡脚；合理使用退热药物，护理及宣教过程中，请医生一起共同参与。
三、定性：经分析讨论，此事件为Ⅲ级事件。
护理（不良）事件报告表
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